二、便血

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问便血的起始时间和发病时的情况，是突然大量便血还是缓慢少量便血。 2.病因及诱因 便血前是否有饮食不洁、饮酒、进食生冷、辛辣等食物。是否服药。食用动物血、猪肝、铁剂、炭粉或中药等也可使大便变黑色，但隐血试验为阴性。

　　3.主要症状特点 便血前有无先兆症状，如腹痛、腹胀。同时询问便血的量、性状和颜色。上消化道或高位小肠出血，大便呈黑色或柏油样;低位小肠或右半结肠出血量少、速度慢，在肠道停留时间较长(超过14h)，大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快，则大便可呈暗红或鲜红色;直肠以下的出血，不仅血色鲜红，且排出体外后尚可凝成血块，血色鲜红不与大便混合，仅粘附于大便表面或排便前后有鲜血滴出，提示为直肠或肛管疾病出血，如痔(疮)、肛裂或直肠肿瘤出血。

　　4.病情发展与演变 病情逐渐加重还是缓解，如果便血量多且次数多，并出现了有效血容量不足甚至休克等症状，提示病情危重，需进行紧急处理。

　　5.伴随症状

　　(1)腹痛伴便血，见于出血坏兀性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈周期性、节律性，出血后痛减轻，见于消化性溃疡出血。

　　(2)伴里急后重、肛门坠胀感，似排便未尽、排便频繁，但每次排血量少，排便后未见轻松，提示为肛门直肠病变，如直肠癌、直肠炎、痢疾等。

　　(3)便血伴发热，见于感染性疾病、恶性肿瘤，如败血症、胃癌等。

　　(4)便血伴腹部肿块者，应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、克罗恩病、肠套叠等。

　　6.诊治经过 就诊前进行过何种检查，如粪常规、消化道内镜、消化道钡餐等检查，结果如何。经过何种治疗，用过何种药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史过去是否有腹泻、腹痛、痔疮等病史，是否有胃肠手术、使用抗凝药物、药物过敏等病史，家中是否有类似病史。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，24岁，反复上腹痛1年，黑便2天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：上消化道溃疡合并上消化道出血。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系。(1分)

　　大便的颜色、量，每天排便次教。(2分)

　　伴随症状，有无反酸、烧心、呕吐、头晕、心悸、意识障碍。(2分)

　　疼痛的性质、规律、放射部位、加重及缓解因素。(2分)

　　一般情况，发病以来食欲、尿量、睡眠及体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服非甾体类抗炎药史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男性，37岁，大便后滴鲜血3周。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：内痔。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　便血的诱因，有无不洁饮食、进食生冷、辛辣刺激性食物。(2分)

　　滴血的量和排便的关系。(2分)

　　是否伴有腹痛、肛门痛、里急后重、腹部包块。(2分)

　　饮食、睡眠、体重变化等一般情况。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无痔、肛裂、胃肠手术、服用抗凝药物史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)