第十节 呕血与便血

　　一、呕血

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应详细询问呕血的起病方式，是急起还是缓起。

　　2.病因及诱因 应询问呕血前可能的病因及诱因，有无不洁饮食、进食刺激性食物、饮酒和毒物、药物等摄入史。

　　3.主要症状特点 询问呕血前有无先兆症状，如恶心、上腹不适等。呕血的量、颜色、性状、呕吐频率、呕吐间隔时间的长短。如出血量多、在胃内停留时间短，呕血为暗红色、有时鲜红或混有血块;如出血量少，在胃内停留时间长，呕出物可为咖啡色。血中可混有食物残渣，是否同时有黑便。

　　4.病情发展与演变 询问病情加重还是缓解，如呕血频率增加，呕血量多，提示病情加重。如出现贫血、心悸、头昏、乏力、口渴、肢体冷感及血压下降，提示中等量失血，如有面色苍白、神志不清、血压降低、休克等急性周围循环衰竭的表现，提示为大量失血。

　　5.伴随症状 应询问呕血时是否伴有其他症状。

　　(1)伴有体重减轻、乏力、贫血等，要考虑胃癌。

　　(2)伴有上腹剧痛、皮肤巩膜黄染等提示胆道出血。

　　(3)伴有上腹隐痛，有一定的周期性和节律性，呕血后疼痛缓解，多见于消化性溃疡。

　　(4)伴有皮肤黏膜出血可能与血液系统疾病及凝血功能障碍性疾病有关。

　　6.诊治经过 就诊前是否做过腹部超声、消化道内镜、肝功能等检查，结果如何。是否服用抗酸或抑酸药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、大小便、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 如患者既往有溃疡病史、肝炎或肝硬化史，则溃疡病出血或食管静脉曲张破裂出血的可能性大;如近期有服用消炎止痛药(非甾体类消炎药)史，要考虑急性胃黏膜损害：询问是否有肝病史和长期药物摄入史，并注意药名、剂量、反应等;并询问个人史、手术史、外伤史及相关家族史。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，47岁，上腹部不适、呕血1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：上消化道出血(急性胃炎?)。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　有无服药物、食用粗糙食物、大量酗酒或精神打击等诱因。(1分)

　　呕血的量及颜色，如鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块，是否混有食物。(2分)

　　周围循环衰竭的表现，如口渴、尿少、头晕、心悸、意识障碍。(2分)

　　伴随症状，有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸。(2分)

　　大便情况，是否有黑便，尿量及尿况。(1分)

　　③诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史、饮酒史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无肝病、全身出血性疾病、糖尿病病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男性，27岁，间断上腹隐痛2年，呕血1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：胃十二指肠溃疡。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　呕血的颜色及呕血量，呕血频率，是否有食物残渣或痰。(2分)

　　呕血的诱因，有无不洁饮食、大量饮酒，有无进食较硬食物或特殊药物摄入史。(2分)

　　腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛。(2分)

　　伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。(1分)

　　饮食、睡眠、二便(有无黑便)情况等。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无消化性溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)