第九节 恶心与呕吐

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 恶心、呕吐最早出现的具体时间，是突然出现还是缓慢出现。清晨空腹时恶心呕吐，多见于妊娠、尿毒症、慢性酒精性胃炎和颅内压增高。餐后呕吐并吐后上腹部胀痛消失，见于幽门梗阻、胃轻瘫、食管裂孔疝等。

　　2.病因及诱因 询问呕吐有无确定的病因和诱因，起病的缓急，有无腹部手术、颅脑疾病或外伤。与体位、进食、药物、精神因素等关系，有无咽部刺激等。

　　3.主要症状特点 询问呕吐有无恶心先兆。精神性或中枢性呕吐，恶心很轻，后者以喷射性呕吐为其特点。反射性呕吐常有恶心，随之呕吐。注意询问呕吐的频率、呕吐间隔时间的长短、呕吐物的量和性状。呕吐物为隔夜食物残渣，见于胃潴留、幽门梗阻。呕吐的食物残渣不酸，表示严重贲门失弛缓、食管肿瘤等导致食管下段梗阻。呕吐物有无胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下的梗阻。呕吐物含胆汁且有粪臭，表示有小肠梗阻、肠麻痹等。

　　4.病情发展与演变 询问病情逐渐加重还是缓解，根据呕吐的情况可判断病情的发晨与演变。恶心、呕吐频率加大，甚至脱水、电解质紊乱等提示病情加重。

　　5.伴随症状

　　(1)呕吐伴腹泻 多见于急性胃肠道感染和各种原因的食物中毒。

　　(2)喷射性呕吐伴头痛 常见于颅内压增高，如颅内炎症、水肿、出血、占位性病变、脑膜粘连等。

　　(3)呕吐伴眩晕、眼球震颤 见于前庭疾病。

　　(4)呕吐伴上腹痛、发热或黄疸 应考虑肝胆疾病等。

　　6.诊治经过 就诊前是否做过腹部超声、腹部平片、消化道内镜、血糖、尿素氮等检查，结果如何。经过何种治疗，所使用的药物、剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏史可简要询问。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，62岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：胆囊炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点。(2分)

　　呕吐物的性质，有无胆汁、粪臭味等。(2分)

　　有无头痛、发热、腹痛、腹泻、黄疸等伴随症状。(2分)

　　大小便、睡眠、饮食体重变化情况。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查(如腹部B超、CT)。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无药物过敏史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无胆囊结石、胃病、肝病、高血压病、青光眼、前庭疾病等。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　结合病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男性，25岁，上腹痛伴呕吐1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性胃炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　有无不洁饮食、暴饮暴食等。(2分)

　　呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐内容物、量和气味，有无出血或咖啡样物。(2分)

　　腹痛性质、特点、持续时间有无放射，呕吐后腹痛情况。(2分)

　　有无发热、黄疸等伴随症状。(1.5分)

　　大小便、饮食、睡眠、体重情况。(0.5分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有集体发病者，有无药物过敏史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无溃疡病或慢性胃炎史，有无腹部手术史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)