第四节 咳嗽与咳痰

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问咳嗽、咳痰起始时间。数天内发病者多为呼吸道感染，也多为急性起病，数月之内发病者多为慢性炎症、变异性哮喘，肺结核及肿瘤起病较缓慢。

　　2.病因及诱因 询问引起咳嗽、咳痰的病因，上呼吸道感染是急性咳嗽、咳痰的最常见病因，慢性支气管炎、哮喘常在吸入刺激性气体后引起，如刺激性烟雾、冷空气等。

　　3.主要症状特点 询问咳嗽、咳痰的性质、持续时间、程度，加重及缓解因素，以及痰的量、性状、颜色等。

　　(1)咳嗽的性质与特点

　　①突然发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体、气管与支气管异物，发作性咳嗽也见于百日咳、支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘、支气管内膜结核等。

　　②长期慢性反复发作的咳嗽，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞性肺结核等。

　　③夜间或清晨发作的咳嗽，多见于支气管哮喘、左心衰等。

　　④咳嗽声音嘶哑，可见于喉炎、喉癌、声带炎、喉结核以及声带麻痹。

　　⑤鸡鸣样咳嗽，表现为阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌和喉部疾患或气管受压。

　　⑥金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管。

　　⑦咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。

　　(2)咳痰的量及性状

　　①咳嗽无痰(干咳)或少痰，见于呼吸道急性炎症，如急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、轻度肺结核。

　　②咳嗽有痰，其痰的性质可为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。

　　a.咳大量脓性痰，见于如支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘。

　　b.痰有恶臭气味，提示厌氧菌感染。

　　c.铁锈色痰为肺炎的典型特征。

　　d.黄绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染。

　　e.痰白色黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染。

　　f.大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病(包虫病)。

　　g.粉红色泡沫样痰，为肺水肿的特点。

　　h.大量浆液泡沫痰可见于肺泡癌。

　　4.病情发展与演变病情逐渐加重还是缓解，咳嗽由干咳逐渐变为咳痰，痰的性状由白色黏液转为带色(黄色、绿色及红色)脓性痰，由无气无味转为带有恶臭气味，同时伴有发热、气促、喘憋、胸痛等症状，预示病情加重。

　　5.伴随症状

　　(1)咳嗽伴发热 见于呼吸道感染，如肺炎、支气管扩张并感染、肺结核等。

　　(2)咳嗽伴胸痛 见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺癌、肺梗死等。

　　(3)咳嗽伴呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、范围较大的肺炎、支气管哮喘、肺结核、胸腔大量积液、自发性气胸、肺水肿、气管或支气管异物等。

　　(4)咳嗽伴咯血 常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄等。

　　(5)咳嗽伴杵状指 主要见于支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸、支气管肺癌。

　　(6)咳嗽伴哮鸣音 见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、气管与支气管异物或肿瘤。

　　6.诊治经过

　　(1)就诊前做过何种检查，如血常规、痰涂片、痰培养、胸片及肺部CT等，结果如何。

　　(2)就诊前用过何种抗生素、止咳化痰药.药物剂量、疗程，效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏、家族史可简要询问。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，26岁，咳嗽3天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性支气管炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，有无受凉或接触刺激性气体。(1分)

　　咳嗽的性质，是干性咳嗽还是有痰，咳嗽时间及规律，咳嗽音色。(2分)

　　有无咳痰、咯血，询问痰的性状和量，有无呼吸困难，咯血的量。(2分)

　　有无咽痛及流涕症状，有无发热。(2分)

　　二便、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无药物过敏史，有无吸烟、酗酒等个人史。(1分)

　　有无类似发作，有无咽炎、鼻炎、鼻窦炎及结核病病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)