答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　这道题选C，

　　在肺动脉高压的形成因素中，功能性因素最为重要。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要的因素。

　　缺氧可直接使肺血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性增加，细胞内钙离子含量增高，肌肉-收缩耦联效应增强，使肺血管收缩，从而增加了肺血管的阻力，致肺动脉压力增高。

　　高碳酸血症时，由于氢离子产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强，致肺动脉压力增高。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　阻塞性肺气肿的病因不清，一般认为是多种因素协同作用形成的。慢支考虑是它的可能原因。所以此题考虑选E为最佳!

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肺、心功能失代偿期的表现(包括急性加重期)：引起慢性肺心病失代偿的最常见诱因是急性呼吸道感染。主要表现为：①呼吸衰竭：一般先出现。为Ⅱ型呼吸衰竭表现，病重者出现肺性脑病， 发生呼吸衰竭。②心力衰竭：以右心衰竭表现为主，也可出现急性肺水肿、全心衰竭及心律失常。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　慢性肺心病按原发病的不同部位，可分为三类：

　　一、支气管、肺疾病

　　以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80%-90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。

　　二、胸廓运动障碍性疾病

　　较少见，严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，可引起胸廊活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿，或纤维化、缺氧、肺血管收缩、狭窄，使阻力增加，肺动脉高压，发展成肺心病。

　　三、肺血管疾病

　　甚少见。累及肺动脉的过敏性肉芽肿病(allergic granulmatosis)，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压症，均可使肺小动脉狭窄、阻塞，引起肺动脉血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成肺心病。

　　所以不选A。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。洋地黄类药物的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花甙K(毒毛旋花子甙K)0.125—0.25mg，或毛花甙丙(西地兰)0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效的考核指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者;②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者;③出现急性左心衰竭者。

　　故本题选择D

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　肺动脉高压、右心室肥大是早期慢性肺心病的诊断依据。

　　【诊断依据】

　　1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。

　　2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和(或)三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进(心肺功能代偿期)。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现(心肺功能失代偿期)。

　　3.胸部X线诊断

　　4.心电图检查

　　5.超声心电图检查

　　6.右心导管检查有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉4kpa(30mmHg)，平均压〉2.6kpa(20mmHg)作为早期肺心病诊断依据;平均肺动脉压〉4kpa(30mmHg)则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。

　　7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。

　　8.放射性核素检查：用99mTc-MAA做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。

　　9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。

　　10.动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。

　　11.化验检查

　　12.其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　因为肺心病患者由于缺氧和感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效很差，且易发生心率失常，低氧血症和感染均可使心率加快!再用正性肌力药更容易引发心率失常。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　慢性肺心病急性加重期者 二氧化碳潴留,而E抑制呼吸,加重二氧化碳潴留

　　多数镇静催眠抗惊厥药不宜用于COPD患者。

　　镇静催眠抗惊厥药分为巴比妥类、苯二氮卓类和其它类。

　　1、巴比妥类：镇静作用可能是由于阻断脑干网状结构上行激活系统，使大脑皮层转入抑制，而达治疗目的。抗癫痫作用在于抑制中枢神经系单突触和多突触传递，也增加运动皮质的电刺激阈值，从而提高了发作的阈值;抑制放电冲动从致痫灶向外扩散。大剂量使用时呼吸抑制,甚至可因呼吸麻痹致死。

　　2、苯二氮卓类：为中枢神经抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。因其抑制呼吸中枢,可加重通气衰竭。

　　3、其它类：需视具体的药物而定。

　　由此我们可知存在COPD及其它可导致呼吸功能障碍的疾病时，要极其慎重使用镇静催眠抗惊厥药。在这类药的说明书中，很多药都明确指出禁用或慎用于严重肺功能不全,支气管哮喘,颅脑损伤呼吸中枢抑制者。

　　故本题选E

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　慢性肺心病急性加重期最重要的是细菌感染诱发,引起加重,故正确选用抗生素是最关键的,而平喘药物的应用只能改善患者症状

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　控制感染

　　院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌(克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等)。临床上常用于控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等，或根据痰细菌

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　慢性呼吸衰竭常伴有CO2的潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程。常以机械通气来改善呼吸功能。

　　抗生素一般用于急性感染加重期的治疗。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　这道题的答案是D

　　肺心病超声心动图表现有右室流出道内径≥30mm,右心室前壁增厚,右室内径≥20mm

　　左、右心室内径的比值<2,右肺动脉内径及右房增大

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　慢性肺心病并发心律失常最多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速;肺心病并发心律失常最具特征性的类型为紊乱性房性心动过速 。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　这道题选A

　　慢性肺心病主要是COPD引起的,它主要是通气功能障碍,会引起 二氧化碳潴留,缺氧,引起肺性脑病,故A最常见

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　此题问错误的，选B

　　正确的应为：右肺下动脉横径>15mm

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　“颈静脉充盈提示胸腔内压升高，并非都有心衰”，这种说法是正确的，任何引起胸腔内压升高的情况都可以出现颈静脉充盈，颈静脉充盈不一定都是心衰的表现。D心脏扩大，应该先是向心性扩大哦，所以是右心肥厚的。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　教材描述：肺心病临床表现

　　①提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是剑突下有明显搏动。

　　②肺心病最常见的酸碱失衡类型为呼吸性酸中毒。

　　请牢记相关知识点。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　这道题选C

　　肺心病主要是由于肺小动脉收缩，肺动脉高压，右心室射血阻力增大引起的，故选C

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧?高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩?痉挛?其中缺氧是肺动脉高压的形成的主要因素?引起缺氧性肺血管收缩的原因颇多，体液因素在缺氧性肺血管收缩中起重要作用?缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加，形成肺动脉高压?

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肺心病出现神经系统症状慎用镇静、安眠药:病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭,切忌随意服用安眠药、镇静药,以防诱发或加重病变,必要时,可遵医嘱给予小量镇静剂如安定、水合氯醛等。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题选E。

　　强心苷对肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF，因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差，且相对容易发生洋地黄中毒。故宜给小剂量。

　　相关内容：

　　伴有房颤或心室率快的CHF是强心苷的最佳适应证，能产生良好对症治疗。

　　强心苷对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致的低排出量的CHF疗效良好。

　　强心苷对贫血、甲状腺功能亢进及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效差。对肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF，因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差。对心肌外机械因素影响所致的CHF，如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　C

　　甘露醇的适用症：(1)组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。(2)降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。(3)渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。(4)作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。(5)对某些药物逾量或毒物中毒(如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等)，甘露醇注射液可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。(6)作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。(7)术前肠道准备。

　　改善通气和氧疗，可减缓脑组织的损害等症状。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题应选答案E。

　　BE正常范围：-3～3mmol/L.

　　检查介绍：剩余碱(BE)是指血液偏酸或偏碱时，在标准条件下，37℃、1个正常大气压下、PCO2为5.32千帕。

　　临床意义：增多：剩余碱大于3时，说明缓冲碱增加，为代谢性碱中毒。

　　减少：剩余碱小于-3时，说明缓冲碱减少，为代谢性酸中毒。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　男性，59岁，咳嗽，咳痰6年，心悸气短2年(提示慢支，可能已有心功能不全)。口唇发绀，颈静脉充盈(提示体循环淤血，右心功能不全)，桶胸(提示阻塞性肺气肿)，双下肢轻肿，肝颈回流征阴性(提示右心功能不全)，三尖瓣区收缩期杂音(提示肺动脉高压)，腹水征阴性(提示还没有发展到心源性肝硬化)。血气：Pa02 35mmHg，PaCO2 70mmHg，pH7.56(诊断为Ⅱ型呼衰)。

　　故该题选C

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　这道题选C

　　慢性肺心病失代偿期是右心失代偿,以体循环瘀血为主,双肺湿啰音是左心衰的表现，这里的双肺湿啰音提示肺部感染。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　早期慢性肺心病的诊断依据是：肺动脉高压及右心室增大征象。 肺动脉高压早期;右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高且严重，超过右心室的负荷，右心失代偿，右心排血量下降，右室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　这道题选C

　　心电图QRS额面平均电轴≥90°，顺钟向转位，Rv1+Sv5>1.05mY，PⅡ>0.25mV就是提示右心室肥大及右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肺心病时肺血管阻力增加的功能性因素，缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使得肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。

　　肺心病时肺血管阻力增加，从而呼吸困难、通气功能障碍，而引起了呼吸性酸中毒。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　答案选E。

　　呼吸道感染可以引起呼吸困难，导致缺氧和C02潴留引起肺小动脉痉挛，从而使右心负荷加重，病情进展就可以导致右心室肥厚，引起心力衰竭。

　　E答案比A答案更准确，故选E。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　B

　　诊断依据 ①患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变;②X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象;③有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上①②两项或3项同时具备者均可诊断为肺心病。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　选A

　　此题中患者反复咳嗽咳痰15年，考虑为慢性支气管炎肺气肿，近一周来发热，气促，考虑合并了感染，颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，肝肿大，说明患者出现了心衰，肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿。

　　此时首先的治疗应该是控制感染，不然，单纯的控制心衰不能对原发病进行治疗，病情仍然得不到有效的控制，所以此题应该选A .

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者症状涉及呼吸系统及心血管系统，从咳嗽、咳痰、气促30年，说明有慢支，从心悸、憋喘伴双下肢水肿及后面查体体征可以看出有肺心病，右心衰，而此次病情加重有干湿性啰音，考虑感染所致，应首选治疗原发病，在控制感染的基础上改善呼吸功能，右心衰会得到改善，首选是抗生素。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　根据最新版应试指南， 标准碳酸氢盐(血浆HCO3-的浓度)参考值为20~27mmml/L，平均值为24mmml/L，题目的18mmml/L表示血浆HCO3-的浓度降低，而呼酸是会造成HCO3-升高的，血浆HCO3-的浓度降低考虑是代谢性酸中毒所致。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　该老年女性患者胆石症术后6天突发呼吸困难，烦躁不安，大汗，口唇发绀，该患者呼吸困难最可能是急性呼吸窘迫综合征，尽管患者表现端坐呼吸，但双肺仅闻及少许干湿啰音，不支持急性左心衰竭，其余疾病可能性更小，所以答案是A。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　<4>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　当大量胸腔积液时呼吸音才会消失。从症状上可以看出患者是慢性支气管炎导致肺心病最后导致呼吸衰竭,因为患者没有感染的证据，所以不必应用抗生素。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　选A。利尿剂的作用：呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管对Na+和Cl-的再吸收，而并不影响远曲小管内Na+与H+的交换。因此，随尿排出的Cl-比Na+多，回入血液的Na+和HCO3-增多，发生低氯性碱中毒。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　选E。休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　选C。呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的C02排出过多，以致血PaC02降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭，以及呼吸机辅助通气过度等。

　　<4>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　选B。呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，以致血液PaC02增高，引起高碳酸血症。常见原因有：全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等。上述原因均可明显影响呼吸，通气不足，引起急性高碳酸血症。