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2018临床执业助理医师风湿免疫性疾病考点:脊柱关节炎

来源 :中华考试网 2018-04-24

  脊柱关节炎

  大纲

  (1)总论

  (2)发病机制

  (3)临床表现

  (4)影像学检查

  (5)诊断与鉴别诊断

  (6)治疗

  代表——强直性脊柱炎

  以中轴关节 慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点,也可累及内脏器官。

  一、病因和发病机制

  HLA-B27基因 ;

  沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

  二、临床表现

  男性多见,较女性严重,高峰年龄:20~30岁。

  (1)疼痛:早期为下腰部疼痛、不适、晨僵 等,也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。

  特点:静止痛、休息痛,活动后反而可以减轻 ,严重者可在睡眠中痛醒,需下床活动后方能重新入睡。

  约半数以下肢大关节(髋、膝、踝)肿痛为首发症状,常为非对称性关节炎。

  附着点炎症 引起疼痛——表现为:胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

  (2)强直——脊柱自下而上 发生:

  先是腰椎前凸 消失,进而呈驼背 畸形、颈椎活动受限;

  胸廓呼吸运动范围 可缩小。

  晚期常伴有骨折。

  (3)关节外症状:

  眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。

  2.体征

  骶髂关节 压痛,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限;

  胸廓活动度减低(<2.5cm) ;

  枕墙距异常(>0cm);

  Schober试验阳性(<4cm);

  “4”字试验阳性 提示骶髂关节病变。

  【补充TANG】Schober试验

  患者直立,在背中线髂后上嵴水平作一标记为0,再向上10厘米作一标记,嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离,若伸展小于5厘米,提示腰椎活动度下降。

  【4”字试验】

  患者仰卧,以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上,一手压住直腿的髂嵴,一手握住屈腿的膝部下压,骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。

  【前后联系TANG】

  髋关节结核

  三、实验室和影像学检查

  1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键

  典型改变:骶髂关节骨质破坏 ,晚期脊柱“竹节样 ”变。

  (1)X线:

  骶髂关节X线;

  脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。

  敏感性较差

  【骶髂关节X线分级】

  正常-0级;

  可疑-Ⅰ级;

  轻度异常,局限性侵蚀、硬化,但关节间隙正常-Ⅱ级;

  明显异常,侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄-Ⅲ级;

  严重异常,完全性关节强直-Ⅳ级。

  (2)骶髂关节MRI:分辨率高

  MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏,尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿 是骶髂关节炎的重要线索,有利于早期诊断

  (3)CT:发现骶髂关节的骨侵蚀改变 ,但是不能显示早期病变,因此非早期患者可以使用。

  【注意】近期有妊娠准备的年轻患者应避免 使用(放射性)。

  2.实验室检查:

  RF(-),90%患者HLA-B27(+)

  活动期:ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

  四、诊断与鉴别诊断

  (1)诊断——临床标准:

  ①腰痛、晨僵3个月以上,活动后改善 ,休息无改善;

  ②腰椎活动受限 ——额状面和矢状面;

  ③胸廓活动度 ——低于相应年龄、性别正常人。

  (2)放射学标准:

  双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎。

  符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS;

  符合3项临床标准;或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。

  2.鉴别诊断:

  外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

  五、治疗 ——目的:缓解症状、减慢病情进展。

  1.非药物:

  宣教——成功治疗的关键

  鼓励坚持活动 ,选择恰当的锻练方式,注意立、坐、卧的正确姿势,睡硬板床、低枕等。

  2.药物治疗

  (1)NSAID:缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。 

  (2)DMARD:甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特 ,能降低血沉、CRP,改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效 。 

  (3)肿瘤坏死因子拮抗剂:

  可减轻炎症,控制疾病进展,早期使用疗效更佳

  (4)糖皮质激素——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

  3.手术

  适用:髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期 患者;

  人工关节置换术、畸形矫正术。

  【脊柱关节炎——总论】

  以脊柱、关节和韧带炎症 为主要特征;

  包括:强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病关节炎、孤立性急性前葡萄膜炎、未分化脊柱关节炎。

  【共同特征】

  ①与HLA-B27相关;②家族聚集性;③类风湿因子阴性 ;

  ④骶骼关节炎和脊柱炎;⑤寡关节炎(非对称性);

  ⑥附着点炎 ;⑦关节外表现(如眼、皮肤、泌尿生殖系统)。

  肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位

  【临床表现】

  最常见——炎性腰背痛

  年龄<40岁、隐袭起病、夜间重、休息后无减轻、但活动后好转 ——具有5个特点中至少4个。

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