答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　根尖周→骨膜下→黏膜下，此排脓方式是急性根尖周炎最常见的典型自然发展过程。这种排脓途径较复杂，并常伴发颌面部蜂窝组织炎。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　根尖周组织发生慢性炎症性变化，病损中分化出的破骨细胞将邻近牙槽骨和牙骨质吸收破坏，骨质破坏的区域由炎症肉芽组织取代。肉芽组织中含有大量慢性炎症细胞和成纤维细胞，慢性炎症细胞可消灭侵入根尖周组织的细菌和毒素，成纤维细胞则可增殖形成纤维组织，并以纤维被膜的方式包绕病变区域，限制炎症扩散到深部组织。这种以炎症性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎即为根尖周肉芽肿，它是慢性根尖周炎的主要病变类型。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像(根尖部透射影或根尖部局部致密阻射影)是确诊的关键依据。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　感染根管指的是含有坏死牙髓的根管。厌氧菌，尤其是专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，包括类杆菌(如产黑色素杆菌和不产黑色素杆菌)、梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等，都与根尖周病的发生和发展有密切关系。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　感染途径：大多数由牙髓途径造成根尖周组织的感染;少数经由牙周病变、邻牙根尖周病变或血源感染。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　慢性根尖周炎是临床上最常见的根尖周疾病，很多急性根尖周炎均是慢性病变的急性发作。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　牙槽脓肿可分以下三期：①根尖脓肿期;②骨膜下脓肿期;③黏膜下脓肿期。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　不同类型的慢性根尖周炎X线片表现特点不同：

　　①慢性根尖周肉芽肿为围绕患牙根尖部的圆形或椭圆形的透射区，边界清楚。

　　②慢性根尖周脓肿为根尖部不规则，边界比较模糊的透射区，周围的骨质也较疏松。

　　③根尖周囊肿为根尖周圆形透射区，有阻射的白线围绕。

　　④X线检查见围绕患牙根尖部的透射区是诊断慢性根尖周炎的关键依据。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　慢性根尖周炎的病变类型有四种：根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎;前三种以骨破坏病损为特征，后一种则为局部骨质增生性病变。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　根据其病理变化和临床表现形式，可分为四型：根尖周肉芽肿;根尖周脓肿;根尖周囊肿;根尖周致密性骨炎，又称根尖周骨硬化症。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　根尖周透射区代表根尖周的慢性炎症性疾病，通常患牙的牙髓活力已经丧失。只有牙髓坏死，炎性物质波及根尖周，才出现根尖周的病变。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　①初期患牙根尖部不适、木胀浮出感，咬合时与对(牙合)牙有早接触感，有时用力咬紧患牙反而稍感舒服。尚无自发痛或仅轻微钝痛。②随着病情发展，患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重，出现自发性、持续性钝痛，咬合时不仅不能缓解症状，反而引起较剧烈的疼痛，影响进食。③疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　感染根管内细菌：主要细菌是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌，包括类杆菌(如产黑色素杆菌和不产黑色素杆菌)、梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等，都与根尖周病的发生和发展有密切关系。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　急性根尖周炎脓肿切开的主要临床依据是黏膜肿胀发红，波动感明显，或穿刺检查有脓液等。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　当根尖周组织发生化脓性病变时(根尖周肉芽肿一根尖周脓肿)，脓腔的表面就可由牙周膜内遗留的上皮剩余细胞增殖、铺满，形成囊壁。随着囊腔中渗透压的增高，组织液渗入成为囊液，小囊腔逐渐扩大或相互融合形成根尖周囊肿。囊液内因含有含铁血黄素而呈浅褐色，清澈透明，上皮细胞变性分解所产生的胆固醇结晶飘浮于囊液中，使囊液在光照下闪耀发亮。用显微镜观察囊液涂片，可见其中有许多菱形或长方形的胆固醇结晶。囊肿周围的牙槽骨受压迫而被吸收，同时在破坏区周围有新生骨质增生。由于根管内病原刺激物持续存在，根尖周囊肿可继发感染，并发化脓性炎症而转为根尖周脓肿。根尖周囊肿为根尖周圆形透射区(豌豆大至鸡蛋大)，有阻射的白线围绕。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段，其临床表现如下：①根尖周脓肿：自发持续性剧烈跳痛，伸长感加重，触痛重，叩痛(+++)，松动Ⅱ～Ⅲ度，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，有扪痛、肿胀不明显;②骨膜下脓肿：上述症状加重，患者痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感;区域淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿;体温可有升高(约38℃)。末梢血象白细胞增多(计数1.0万～1.2万/mm3)。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛;③黏膜下脓肿：上述症状明显减轻，相应根尖部的牙龈肿胀局限，呈半球形隆起，叩痛(+++)，扪诊波动感明显，全身症状缓解。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　急性化脓性根尖周炎由于牙周膜的急性炎症，患牙常松动。

　　自觉症状 疼痛很剧烈，呈持续性，搏动性痛;患牙明显伸长，不敢咬合;严重者还伴有乏力、发热、烦躁和便秘等全身症状。

　　临床检查 牙髓无活力，温度测和电测无反应;叩诊(+++)、松动Ⅲ°、相应部位牙龈扪痛(+++)。

　　急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段。其临床表现如下：

　　①根尖脓肿：自发持续性剧烈跳痛。叩诊(+++)，松动Ⅲ°，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，扪痛(+)、肿胀不明显;

　　②骨膜下脓肿：上述症状加重，患者痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感;区域淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿;全身不适，体温升高，白细胞记数增高;

　　③黏膜下脓肿：上述症状明显减轻，相应根尖部的牙龈肿胀局限，呈半球形隆起，扪诊波动感明显，全身症状缓解。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　应急处理为开髓引流。目的：引流炎症渗出物，降低髓腔高压，以缓解剧痛;是急性牙髓炎最有效的应急处理。然后进行安抚镇痛。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段，其临床表现如下：①根尖周脓肿：自发持续性剧烈跳痛，伸长感加重，触痛重，叩痛(+++)，松动Ⅱ～Ⅲ度，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，有扪痛、肿胀不明显。②骨膜下脓肿：上述症状加重，患者痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感;区域淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿;体温可有升高(约38℃)。末梢血象白细胞增多(计数1.0万～1.2万/mm3)。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。③黏膜下脓肿：上述症状明显减轻，相应根尖部的牙龈肿胀局限，呈半球形隆起，叩痛(+++)，扪诊波动感明显，全身症状缓解。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者牙龈小包反复肿痛已半年，流出少许脓液。提示患牙最可能为慢性根尖周脓肿，确诊该病的检查只有X线片检查。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者上前牙外伤冠折露髓已半年，现唇侧龈肿包，考虑最大的可能性是患慢性根尖周炎，最重要的可以确诊的检查项目是X线片检查。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　由题干“3年前有过外伤史，未经治疗。检查：牙冠色泽变暗、Ⅰ度松动、叩痛不明显;扪诊唇侧乒乓球感、无波动感;牙髓活力测定无反应。”可判断为根尖周囊肿。根尖周囊肿：小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时，可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，双指交替按压扪诊时有乒乓球的弹性手感。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　急性化脓性根尖周炎(急性牙槽脓肿)

　　自觉症状：疼痛很剧烈，呈持续性，搏动性痛;患牙明显伸长，不敢咬合;严重者还伴有乏力、发热、烦躁和便秘等全身症状。

　　临床检查：牙髓无活力，温度测和电测无反应;叩痛(+++)、Ⅲ度松动、相应部位牙龈红肿、扪痛。

　　急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段，其临床表现如下：①根尖周脓肿：自发持续性剧烈跳痛，伸长感加重，触痛重，叩痛(+++)，松动Ⅱ～Ⅲ度，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，有扪痛、肿胀不明显。②骨膜下脓肿：上述症状加重，患者痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感;区域淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿;全身不适，体温升高(38℃左右)，末梢血象白细胞增多(计数1.0万～1.2万/mm3)。③黏膜下脓肿：上述症状明显减轻，相应根尖部的牙龈肿胀局限，呈半球形隆起，叩痛(+++)，扪诊波动感明显，全身症状缓解。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　年轻恒牙根尖周病变治疗，临床症状提示急性脓肿指征。有波动感，应切开引流，同时配合抗感染治疗。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　必须对左下第二前磨牙进行X线片检查，才可以明确患牙诊断。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　题干中患者主诉左下后牙龈有小包并觉有时口腔内有咸水;检查发现左下第二前磨牙牙颈部龋洞深，探无感觉，牙髓无活力，叩诊异常感;提示主诉牙应是左下第二前磨牙。该患牙由深龋已导致牙髓坏死，而且可能发生了慢性根尖周炎。左下第一前磨牙牙颈部楔状缺损。探硬轻酸感，提示仅有楔状缺损，无牙髓问题;左下第一磨牙近中根尖部虽然有龈痿，但牙冠完整，叩痛(-)，牙髓活力正常，提示该牙无明显疾病，根尖部龈瘘可能来源于左下第二前磨牙。必须给左下第二前磨牙进行X线片检查，才可以明确患牙诊断。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　自觉症状：慢性根尖周炎一般无明显的自觉症状，患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓疱而就诊者。

　　临床检查

　　①患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾病。

　　②牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓诊断性试验无反应。

　　③患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。

　　④有窦型慢性根尖周炎：患牙根尖部的唇、颊侧或舌、腭侧牙龈表面可查及窦道口，窦道口偶尔可开口远离患根之处。

　　⑤小根尖周囊肿：囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时，可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，不红，双指交替按压扪诊时有乒乓球的弹性手感。囊肿过分增大时，因周围骨质吸收并压迫邻牙，造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。

　　<4>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　主诉牙是左下第二前磨牙，最可能的诊断是慢性牙槽脓肿，单根管，根尖周病变和龈瘘可以先保守治疗，不应拔除;干髓治疗不适应选用，牙周治疗不需要，慢性牙槽脓肿根尖周病变者根尖孔多有吸收破坏，亦不宜选塑化治疗。治疗设计应选用根管治疗。

　　<5>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　龈瘘管是慢性牙槽脓肿的排脓道，慢性牙槽脓肿疾病治愈了，龈瘘自然消失。在行根管治疗的同时，可做瘘管上药;龈瘘消失缓慢，治疗后可做搔刮;根管治疗疗效不好，还可行根尖手术。因此，根管治疗疗效好，瘘管切除不需要;根管治疗疗效不好，瘘管切除没有作用。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　此题解题的关键是在题干提示的X线表现“X片见右下第一前磨牙根尖X线透射区不规则”，瘘管的位置不能表示患牙的位置，依据X线表现，推断主诉牙为右下第一前磨牙。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　根尖周病变和龈瘘可以先保守治疗，不应拔除;干髓治疗不适应选用，慢性牙槽脓肿根尖周病变者根尖孔多有吸收破坏，亦不宜选塑化治疗。治疗设计应选用根管治疗。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　急性化脓性根尖周炎(急性牙槽脓肿)

　　自觉症状：疼痛很剧烈，呈持续性，搏动性痛;患牙明显伸长，不敢咬合;严重者还伴有乏力、发热、烦躁和便秘等全身症状。

　　临床检查：牙髓无活力，温度测和电测无反应;叩痛(+++)、Ⅲ度松动、相应部位牙龈红肿、扪痛。

　　急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段，其临床表现如下：

　　①根尖周脓肿：自发持续性剧烈跳痛，伸长感加重，触痛重，叩痛(+++)，松动Ⅱ～Ⅲ度，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，有扪痛、肿胀不明显。

　　②骨膜下脓肿：上述症状加重，患者痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感;区域淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿;全身不适，体温升高(38℃左右)，末梢血象白细胞增多(计数1.0万～1.2万/mm3)。

　　③黏膜下脓肿：上述症状明显减轻，相应根尖部的牙龈肿胀局限，呈半球形隆起，叩痛(+++)，扪诊波动感明显，全身症状缓解。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　波动感是切开引流的指征，化脓性根尖周炎的首要治疗目的就是缓解疼痛，最有效的措施就是建立有效引流路径，缓解局部压力，仅仅通过髓腔引流不足以达到引流目的，切开排脓是最有效的方法。题目提示有发热症状，表明需要做抗感染处理，开髓开放、切开引流、消炎镇痛为最佳处理方案。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　慢性牙周炎的X线片上可见牙槽嵴顶高度降低，有水平或垂直骨吸收，牙槽骨破坏、硬骨板消失、牙周间隙增宽。

　　<4>、

　　【正确答案】 B