第六章 牙周病学

　　第一节 牙周病病因学

　　1、龈下菌斑位于龈缘下的龈沟或牙周袋内，是个相对滞留区，龈下菌斑分为两部分即：(1)附着性菌斑：龈缘一下附着于牙根面的龈下菌斑，由龈上菌斑菌斑延伸到牙周袋内。其结构、成分与龈上菌斑相似，细菌种类增多，主要为革兰阳性球菌及杆菌、丝状菌，还可以见少量革兰阴性短杆菌和螺旋体等。(2)非附着性菌斑：龈缘一下位于附着性龈下菌斑的表面或直接与龈沟上皮、袋内上皮接触的龈下菌斑，为结构较松散的菌群，主要为革兰阴性厌氧菌，如牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌和具核梭杆菌等，还包括许多能动菌和螺旋体。

　　2、牙菌斑是牙周病的始动因素。

　　3、慢性龈缘炎时游离龈和龈乳头变成深红或暗红色、牙龈质地松软脆、探诊易出血，因未发展到牙周炎水平，所以尚无附着丧失和牙齿松动。

　　4、在牙周炎快速发展时，非附着菌斑龈下菌斑明显增厚，因此被认为与牙周炎的发生发展密切相关，由于毒力强，与牙槽骨的快速破坏有关。

　　5、白细胞毒素是伴放线放线杆菌产生的外毒素，属膜损伤毒素，具有溶血性。

　　6、银汞悬突、食物嵌塞、边缘不密合的全冠、正畸治疗中佩戴的矫治器易造成菌斑微生物堆积，从而造成牙龈牙周炎症破坏，咬合创伤是牙周组织损伤的一常见原因，深窝沟会造成菌斑堆积易导致龋病发生。

　　7、牙龈出血病史较长，牙龈乳头及龈缘轻度水肿、色暗红，探诊出血说明牙龈有慢性炎症;探诊深度2~3mm未探及釉牙骨质界及未发现牙齿松动说明尚未发展到附着丧失牙槽骨破坏。故诊断为边缘性龈缘。

　　第二节 牙周病的症状和检查

　　1、龈袋是指无附着丧失、由于牙龈的肿胀增生而形成的袋。

　　2、牙周袋深的检查，也使用世界卫生组织推荐的CPI牙周探针，探针尖端为一小球，直径为0.5mm，有刻度的钝头探针，避免探针头部过于尖锐而刺伤牙龈组织导致出血，而误诊为牙龈炎。

　　3、牙周---牙髓联合病变临床分类包括：(1)牙髓根尖周病引起牙周病变，较常见的类型是根尖周感染的急性发作形成牙槽脓肿，脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出。脓液向牙周引流的途径有二：①沿牙周膜间隙向龈沟(袋)排脓，迅速形成单一的、窄而深达根尖的牙周袋。多根牙也可在根分叉处形成窄而深的牙周袋，类似III度根分叉病变;②脓液由根尖周组织穿透附近的密质骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成宽而深的牙周袋，但不能探到根尖。多见于颊侧。此型在临床上易被诊断为牙周脓肿，但仔细检查可发现如下特点：在短期内形成深牙周袋排脓，患牙无明显牙槽嵴吸收，有时在X线片上还能隐约见到牙槽嵴定的影像，邻牙一般也无严重的牙周炎：患者多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症。(2)牙周病变引起的牙髓病;(3)牙周病变与牙髓病变并存：是指二者发生同一个牙齿，各自为独立病变。当病变发展到严重阶段时，二者可互相融合和影响。

　　4、牙槽骨吸收、牙齿附着丧失、真性牙周袋形成是诊断牙周炎的关键指标。

　　5、从袋底到釉牙骨质界的距离成为附着丧失。

　　6、牙槽骨垂直吸收时伴随的牙周袋多为骨下袋。

　　7、牙槽骨吸收，牙支持组织丧失是牙周炎是牙齿松动的最主要原因。

　　8、牙周炎时X线片上牙槽骨吸收的最主要表现是牙槽骨高度降低。

　　9、牙龈病中最常发生的是边缘性龈炎，也称为慢性龈缘炎。

　　10、边缘性龈缘炎最主要的治疗原则是去除牙菌斑以及导致牙菌斑堆积的局部因素。

　　11、复合性牙周炎的X线片表现常有垂直骨吸收，青少年牙周炎(侵袭性牙周炎)的特点之一为X线片上第一磨牙牙槽骨近远中垂直骨吸收，从而形成弧形吸收，快速进展性牙周炎(广泛型侵袭性牙周炎)的牙槽骨常快速吸收，可形成垂直吸收，也可水平吸收。晚期成人牙周炎(慢性牙周炎)则以水平型牙槽骨吸收为主。

　　第三节 牙龈病

　　1、急性龈乳头炎的病因主要为牙龈乳头处的机械或化学刺激引起，如食物嵌塞后压迫牙龈或食物腐败的刺激、剔牙损伤或硬物刺伤、充填物悬突的压迫以及邻面龋尖锐边缘的刺激等。

　　2、牙龈充血肿胀，龈乳头顶端附着白色污秽坏死物，口臭明显，轻触牙龈出血，涂片检查螺旋体及梭形杆菌满视野为典型的急性坏死性龈炎的特点。

　　3、1999年新分类法规定，局限型侵袭性牙周炎的特征是“局限于第一恒牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙。其他患牙(非第一磨牙和切牙)不超过两个。”简言之，典型的患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙，多为左右对称，但早期的患者不一定波及所有的切牙和第一磨牙。X线片可见第一磨牙的近远中均有垂直型骨吸收，形成典型的“弧形吸收”。在切牙区多为水平型骨吸收。患者年龄一般较小，常始发于青春期。在炎症不明显的情况下，切牙和第一恒磨牙可出现松动。切牙牙间隙增大，呈现扇形排列。

　　4、龈沟深度小于3mm，无牙槽嵴吸收，无牙齿松动，排除牙周炎;坏死性溃疡性龈炎除了具有牙龈自发性出血的临床表现外，还有其特征性的损害——龈乳头和边缘龈的坏死，且该病患者的疼痛症状也较明显排除;育龄妇女的牙龈出现鲜红色，高度水肿、肥大，且有明显出血倾向者，或有龈瘤样表征排除。

　　5、慢性成人牙周炎(慢性牙周炎)的优势菌是牙龈卟啉单胞菌;伴放线杆菌是局限型侵袭性牙周炎的优势菌。

　　6、急性坏死性溃疡性龈炎在患者机体抵抗力极度低下时还可合并感染产生气荚膜杆菌，使面部组织迅速坏死，甚至穿孔，称为“走马牙疳”。

　　7、妊娠期龈炎可发生在个别牙或全口牙龈，以前牙区为重。龈缘和龈乳头呈鲜红色或暗红色，松软而光亮，有蒂或无蒂。显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成，轻触之即易出血，患者允吸或进食时也易出血遗传性牙龈纤维瘤增生，有家族史或无家族史，可在幼儿时就发病，增生的牙龈可覆盖部分或整个牙冠，以致妨碍咀嚼，牙齿常因增生的牙龈挤压而发生移位。

　　8、可引起牙龈增生的药物有硝苯吡啶(心痛定)、苯妥英钠(大仑丁)、环孢菌素。

　　9、抗生素及免疫制剂在在临床上的广泛应用，发生菌群失调及免疫力降低，使内脏、皮肤、黏膜被真菌感染，口腔被念珠菌感染着也相应增多。

　　10、直接在病损区涂布片镜检是临床怀疑口腔念珠菌感染时最简便快捷的辅助诊断技术;光镜观察，可见折光性强的芽孢子和假菌丝。

　　11、急性龈炎可见因乳头鲜红肿胀，探触痛明显，易出血，有时局部可查到刺激物，牙可有轻度叩痛，这是因为龈乳头下方的牙周膜也有炎症和水肿;白血病的牙龈病损可波及牙间乳头、边缘龈和附着龈：主要表现为：①牙龈肿大，颜色暗红发绀或苍白，组织松软或中等硬度，表面光亮。牙龈肿胀常为全口性，且可覆盖部分牙面。②由于牙龈中大量幼稚白细胞浸润积聚，可造成末梢血管栓塞，局部组织对感染的抵抗力降低，使龈缘处组织坏死、溃疡和假膜形成，状如坏死性溃疡性龈炎，严重者坏死范围广泛，有口臭。③牙龈有明显的出血倾向，龈缘常有渗血，且不易止住，牙龈和口腔黏膜上可见出血点或瘀斑。患者常因牙龈肿胀、出血不止或坏死疼痛而首先到口腔科就诊。及时检查血象有助于诊断。④严重的患者还可出现口腔粘膜的坏死或剧烈的牙痛(牙髓腔内有大量的幼稚白细胞浸润引起的)、发热、局部淋巴结肿大以及疲乏、贫血等症状。

　　12、不适当的使用牙签或其他器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻牙龋尖锐的边缘的刺激可引起急性龈乳头炎。检查可见因乳头鲜红肿胀，探触痛明显，易出血，有时局部可查到刺激物，牙可有轻度叩痛。

　　13、甲硝唑和阿莫西林配伍使用有效抑制Aa(伴放线放线杆菌)和厌氧致病菌。

　　14、急性坏死性溃疡性龈炎：初起时龈乳头充血水肿，在个别牙间乳头的顶端发生坏死性溃疡，上覆有灰白色污秽的坏死物，去除坏死物可见牙间乳头的颊、舌侧尚存，而中央凹下如火山口状。早期轻型患者应仔细检查龈乳头的中央，以免漏诊。病变迅速沿牙龈边缘相邻牙扩展，使龈缘如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，易于擦去，去除坏死组织后，其下为出血创面。乳头被破坏后于边缘龈成一直线，如刀切状。病损一般不波及附着龈。

　　15、边缘性龈炎治疗方法为洁治术。

　　16、边缘性龈炎的临床表现：牙龈充血发红，水肿光亮而松软，龈缘变厚不再与牙面贴附，牙龈乳头变得圆钝、肥大。碰触牙龈有出血，此常为就医主诉。由于龈肿胀，龈沟深度超过3mm，X线片也无牙槽骨吸收。

　　17、病菌微生物是妊娠期龈炎最直接的病因。

　　18、牙周病的最基本治疗为清除菌斑及牙石等刺激物，治疗以消除局部病因为主，二期根据不同牙周情况选择不同的治疗方案。

　　19、探诊未探及釉牙骨质界，因此可否定牙周炎，为牙龈炎症。青春期龈炎好发于前牙唇侧的牙间乳头和龈缘，唇侧肿胀较为明显，龈乳头常为球状突起，颜色暗红或鲜红，光亮，质地软，探诊出血明显。龈沟可加深形成龈袋。患者的主诉症状常为刷牙或咬硬物时出血，口臭等。该患者年龄仅为16岁，处于青春期，且临床表现与青春期龈炎相符。

　　20、因患者牙龈增生影响进食数年，有癫痫病史。并根据临床检查：全口牙龈增生，前牙区为重，牙龈乳头球形增大并有分叶，质韧，覆盖牙面2/3以上，由于治疗癫痫的药物苯妥英钠会导致牙龈增生，因此最可能的诊断为药物性牙龈增生;洁治+牙龈切除术是对本患者适宜的处理。

　　21、考点：急性坏死性龈炎的表现。

　　龈乳头消失、凹陷、反波浪形，龈乳头颊舌侧分离，可从牙面翻开，而无龈坏死。慢性龈缘炎及龈乳头不会出现龈乳头消失及反波浪型龈外形。

　　22、考点：治疗急性坏死性龈炎的最佳药物。

　　主要致病微生物是梭形杆菌和螺旋体，为厌氧微生物，甲硝唑是抗厌氧微生物的最佳药物。因此，在局部处理同时，若需全身用药，则最佳药物是甲硝唑。四环素及青霉素只能防止继发感染，不是最佳选择药物。

　　23、急性坏死溃疡性牙龈炎的致病微生物是梭形杆菌和螺旋体，均是厌氧微生物，而甲硝唑是抗厌氧微生物的最佳药物。

　　24、硝苯地平+环孢素联用会增加增生性龈炎的发病率和严重程度，牙龈炎的发病率为51%，单独使用环保菌素时为8%。