第四节　创口的处理

　　一、创口愈合的过程

　　缝合的创口，一般在7～10天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，在临床上称之为二期或延期愈合(拔牙创口的愈合即属此类)，这种创口愈合后结缔组织多，在软组织部位，形成明显的瘢痕。

　　二、临床创口分类

　　1.无菌创口　无菌创口系指未经细菌侵入的创口，多见于外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者，也可以是无菌创口。口腔颌面外科的无菌创口主要是面颈部手术创口。

　　2.污染创口　污染创口系指虽有细菌侵入，但尚未引起化脓性炎症的创口。在与口鼻腔相通或口腔内手术的创口，是在非无菌条件下进行的，故也属此类。

　　3.感染创口　凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口。

　　三、各类创口的处理原则

　　(一)无菌创口的处理

　　1.无菌创口均应严密缝合，有组织缺损者可采取皮瓣转移和植皮的方法解决。对术后有可能发生感染的，疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置24～48小时的引流物，对死腔过大或渗出物较多的创口，应延长引流时间至72小时以上(有时需要更换一次引流物)。

　　2.无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，以避免污染。对确需打开者，也应遵循无菌原则。

　　3.面部严密缝合的创口可早期暴露，并及时以3%过氧化氢和4%硼酸及95%酒精混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染或影响创口愈合。

　　4.面部的无菌创口可行早期拆线，由于血循丰富，生长力强，可在术后5天开始，颈部缝线可在7天左右拆除;光刀手术创口，拆线应推迟至术后14天。

　　(二)污染创口的处理

　　1.污染创口也应行初期缝合。

　　2.除非高度怀疑或已确诊感染者外，一般也不宜打开敷料观察。

　　3.面部的污染创口也可早期暴露。

　　4.面颈间污染创口的拆线时间与无菌创口相同，但对已化脓感染者应及早拆除缝线，放置引流物。口内创口应在术后7～10天拆线，腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上拆除。

　　5.为争取污染创口一期愈合，应采取抗感染预防措施，给予抗生素、磺胺或中草药;对污染较重且创口深在者应给以破伤风抗毒素(TAT)。

　　6.口腔内有创口者应保持口腔卫生，选用漱口剂含漱。

　　(三)感染创口的处理

　　1.感染创口不作初期缝合。

　　2.感染创口应覆盖和更换敷料，换药应定时;一般1日1次，分泌物多者可l日2次。

　　3.有肉芽组织生长并有大量脓性分泌物的创口，应予以湿敷，湿敷药物应根据细菌培养和药物敏感试验的结果选择。

　　4.脓腔引流宜通畅，并可进行药物冲洗，瘘管应行刮治或烧灼。

　　5.对经处理以后缝合的创口，尚应放置引流物，缝线应延期至1周后拆除，以免创口裂开。

　　6.在感染创口的处理过程中，应酌情使用抗菌药物。

　　四、换药的基本原则

　　换药的主要目的是保证和促进创口的正常愈合，在创口周围或创口内更换药物谓之换药，不使用药物仅调换敷料者称为更换敷料，但临床上常把二者泛称为换药。临床上一般在更换或去除引流物、创口渗血较多或有大量分泌液溢出、疑有血肿形成或感染、敷料松脱或过紧、伤口剧痛以及需要观察创口或皮瓣等情况时才进行换药。至于换药的具体安求(时间、地点、换药的准备等)，技术要求(操作程序、拆线的方法和要求)，置换引流物的方法和要求，死腔、肉芽创面坏死组织及线头感染的处理均与其他外科换药相同。

　　五、换药的注意事项

　　换药应严格遵守无菌操作原则，即使是感染创口也应如此，否则将造成创口感染、加重感染和混合感染。

　　1.换药的动作要准确、轻巧、细致，切忌粗暴。

　　2.持镊应在上1/3处，并勿使镊碰及非换药区，应掌握并使用双手持镊，保持一“脏”一“净”，即一镊接触创面，一镊接触药碗和消毒敷料。

　　3.多个患者换药，应遵循先无菌创口，后污染创口，再感染创口的顺序，并每换一人后必须重新洗手，以防交叉感染。

　　六、绷带应用技术

　　(一)绷带包扎的作用

　　绷带包扎技术对保证颌面、颈部手术创口的顺利愈合和损伤救治的质量具有重要意义，正确地使用绷带包扎技术可获下列功效：

　　1.保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。

　　2.止血并防止或减轻水肿。

　　3.防止或减轻骨折错位。

　　4.保温、止痛。

　　5.固定敷料。

　　绷带多用纱布或棉布制成，也可加用丝类制成弹性绷带，加石膏粉制成石膏绷带，临床上则根据需要选用。

　　(二)绷带包扎的基本原则

　　1.包扎绷带应力求严密、稳定、美观、清洁。

　　2.压力均匀，并应富有弹性。

　　3.松紧适度，利于引流。

　　4.注意消灭死腔，防止出血。

　　5.经常检查，发现绷带松动、脱落时，应及时予以加固或更换。如有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换。

　　(三)绷带包扎的注意事项

　　颌面、颈部创口的包扎，应根据创口所在部位的解剖特点，结合创口的性质和手术的要求，综合考虑以下几点：

　　1.无菌创口在包扎时应注意无菌操作，覆盖的无菌纱布，应有一定的厚度和范围。感染创口也要防止其再污染，引流应保持通畅。

　　2.绷带在包绕颌下区和颈部时，应特别注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管。

　　3.所施压力应均匀适度，防止组织因过度受压而坏死。

　　4.腮腺区创口的包扎，应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘。

　　5.对于切开引流的创口，第一次包扎应加以适当压力，以利止血，以后换药包扎时，应注意引流通畅，而不宜过紧。

　　6.整形手术后的创口包扎，压力不宜过重，以免影响组织的血运。游离植皮米后包扎时，覆盖创面的纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带作适当的加压包扎。

　　7.骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位。

　　(四)绷带的选择

　　颌面部创口在使用敷料后多用绷带固定，以防止敷料的脱落或移位，并有保护创口、防止污染、减轻疼痛、止血和减轻水肿的作用。绷带种类较多，常用的有卷带、四头带和三角巾，此外，还有弹性绷带和石膏绷带。绷带的包扎方法也多种多样，有条件时可根据创口的部位、特点等选择适宜的绷带和包扎方法。

　　在颌面部最常使用卷带，有时也可用三角巾或毛巾等代替。某些颌骨的中、小型手术之后，为止血和减轻水肿，常用四头带包扎或加压。四头带也用于鼻、颏部创口的包扎固定。石膏绷带用途很广，在颌面部常用于制作石膏帽，以利颌骨骨折的牵引复位、固定。上下颌骨骨折的固定，有时还加用弹性吊颌帽。

　　(五)绷带应用技术

　　绷带的应用最为广泛和简便，可适用于各种部位创口的包扎，包扎的方法则可因不同的部位和要求而多样。

　　常用的缠绕法有：

　　1.交叉十字绷带(亦称环绕法)　用绷带先由额至枕部环绕两周，继而反折经一侧耳前腮腺区向下，再经颌下、颏部至对侧耳后向上，再经顶部向下至同侧耳后绕颌下、颏部至对侧耳前;如此反复缠绕，最后再如前作额枕部的环绕，以防止绷带滑脱，止端以胶布固定。缠绕时应注意勿使耳廓受压，以防止疼痛或局部坏死。此法广泛适用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。

　　2.面部绷带(亦称单眼交叉绷带)　于鼻根部健侧先置一上下斜行的短绷带或纱布条，并在患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳廓。绷带自额部开始，先环绕额枕两圈，继而斜经头后绕至患侧耳下并斜行向上经同侧颊部、眶下至鼻背、健侧眶上，如此环绕数圈，每圈覆盖前一层绷带的1/3～1/2，直至包扎妥善为止，最后再绕头周一圈，以胶布固定，将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以裸露健眼。面部绷带常用于上颌骨、面、颊部手术后的创口包扎。

　　3.四头带应用技术　四头带亦称四尾带，其制作方法简便，临床上常用一段绷带，将其两端剪开一定长度，形成四个带头即可。带的长度一般为70cm左右，剪开的长度视需要而定。其用途如下：

　　(1)包扎鼻部创口。

　　(2)包扎下颌、颏部创口。

　　(3)压迫术后创口。

　　使用四头带时为防止头带滑脱，可将顶枕两结之头再相互拴结。