第三节　基本手术操作

　　口腔颌面部手术的常用器械与其他外科手术器械基本相同，其使用方法也基本一致。

　　一、显露

　　手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件。

　　(一)切口设计

　　为保证手术效果和减少术后瘢痕畸形，口腔颌面部手术的切口选择，必须全面、综合地加以考虑。

　　1.解剖　要考虑手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行，以免意外损伤和不必要的牺牲。

　　2.部位　由于颌面部功能和美观的要求，切口应选择比较隐藏的部位和天然皱折处，如颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等。切口的方向要尽量与皮纹方向一致(因皮肤张力方向与皮纹方向一致)，以期获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。

　　3.长短　切口的长短原则上以能充分显露为宜。

　　(二)切开

　　切口选择、确定后，应以亚甲蓝划线标记，以确保其准确性，长切口者尚需在其两侧加以标记，以便缝合时对位。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直(起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45°斜角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位)，准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。要注意层次并逐层切开(少数整复手术例外)。肿瘤手术宜使用电刀或光刀，而整复手术不用，以期减少瘢痕。

　　(三)体位

　　应选择利于术野显露的体位，颌下、颈部手术应常规垫高肩部。

　　(四)照明

　　良好的照明可增加术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤，这在有重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要。

　　二、止血

　　止血对术中减少失血、保持术野清晰、防止重要组织损伤、保证手术安全以及术后创口愈合等均具有重要意义。手术中常用的止血方法有下列几种：

　　(一)钳夹、结扎止血

　　此法为术中最基本、最常用的止血方法，即用血管钳将看得见的出血点进行快速、准确的钳夹止血。

　　(二)阻断止血

　　此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法，即用钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流，达到区域止血的目的。

　　1.知名或较粗血管的阻断止血

　　2.颈外动脉结扎

　　3.区域阻断止血

　　(三)压迫止血

　　使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。

　　(四)药物止血

　　使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。

　　1.全身用药止血　主要用于凝血机制障碍的病员或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机理，常用的药物有止血芳酸、止血敏等。

　　2.局部用药止血　术中渗血可使用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。使用时先将上述药物敷贴于出血面上，再以盐水纱布轻压片刻，即可取得止血效果。为减少术中出血，还可局部注射含有1：1000。肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。

　　(五)热凝止血

　　(六)低温止血

　　(七)降压止血

　　三、解剖分离

　　解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入。

　　(一)锐性分离

　　用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行。

　　(二)钝性分离

　　用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等。此法比较安全，但对组织损伤较大。

　　上述两种分离方法，在术中常交替和结合使用，但无论使用哪种方法，均应防止粗暴和意外损伤，且应注意手术的快慢节奏和保护创面，避免长时间的暴露和干燥坏死。

　　四、打结

　　打结是外科手术中不可缺少的重要基本功，是最基本的技术操作之一，主要用于结扎血管和缝合。

　　五、缝合

　　缝合是使手术解剖分离开的组织或切除病变后的剩余组织重新对位，以期达到促进创口一期愈合的目的。

　　(一)缝合的原则和基本要求

　　1.原则　在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。

　　2.基本要求

　　(1)切口两侧组织要接触良好，缝线包括的两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但会延迟愈合过程，而且易导致感染。

　　(2)缝合应在无张力或最小张力下进行，以免术后裂开和愈后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术对此要求更高。

　　(3)缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。

　　(4)缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染的愈合后瘢痕明显。

　　(5)皮肤缝合进针点离创缘的距离(边距)和缝合间隔密度(针距)应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则，具体要求因手术性质和部位而有所不同。一般整复手术以缝合边距2～3mm、针距为3～5mm，颈部手术缝合边距为3mm、针距5mm为宜，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。

　　(6)缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。

　　(7)缝合后打结的松紧要适度。

　　(8)在功能部位(如口角、下睑等)要避免过长的直线缝合。

　　(9)选用合适的缝线，口腔颌面外科常用l-0、3-0和1号线，应根据不同情况选用。

　　(10)张力过大的创口缝合，应作潜行分离和减张缝合。

　　(二)缝合的基本方法

　　1.创口原位缝合法　用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合。

　　(1)单纯缝合　即将切开的组织边缘对正缝合，可分为间断缝合和连续缝合两种。

　　(2)外翻缝合(褥式缝合)　适用于创缘较薄的粘膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合，其特点是能有更多的创缘组织面外翻接触，以保证创口愈合。

　　(3)皮内缝合　系指真皮层内的缝合，也分为间断和连续两种，其优点是术后瘢痕小，但要求技巧很高，才能达到正确对位，故仅用于整复小手术。

　　2.张力创口缝合法　组织缺损在缝合时即产生张力，若不处理而勉强缝合时，势必发生创口裂开、继发感染和愈合不良等问题。因此，对有张力创口应在缝合前后采取减张措施。

　　(1)潜行分离　适用于张力较小的创口。

　　(2)辅助减张法　潜行分离后仍感有一定张力，即可采取此法。

　　(3)附加切口减张法　组织缺损过多、广泛潜行分离后仍感张力很大时，可采取此法扩大潜行分离的范围，分散和松弛创缘张力;也可采取局部皮瓣转移的方法减轻或消除张力，保证创口愈合。

　　3.一些特定情况下的缝合法

　　(1)组织内死腔缝合法　死腔可形成创口内积液或积血，继而发生感染，故在缝合时应特别注意消灭死腔，以保证创口顺利愈合。其方法是分层次地把相同组织对位缝合，必要时可带缝深层组织，如组织缺损过多，为消灭死腔，就近转移一块组织(皮下组织、肌肉组织等)即可奏效。

　　(2)三角形皮瓣的尖端缝合法　整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。其正确的缝合原则是：三角前尖角在90°以上者，可直接缝合。尖角小于90°，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中。

　　(3)两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法　当创缘两侧组织切除不等及切开组织时刀锋偏斜即造成两侧创缘组织厚薄不均。逐层缝合时，深层组织对位不准则呈现两侧创缘高低不等的现象。这样，在缝合皮肤时，必须加以矫正，其方法是薄、低侧组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝，如此缝合后创缘两侧即可调整到同一水平面上。

　　(4)两侧创缘长度不等的缝合法　两侧创缘长度不等多因缝合皮下组织或皮肤时对位不准，致使在缝至末端时出现小的皮肤折叠突起，临床上俗称“猫耳朵”，临床上均采取附加切口、游离后转移、重新对位缝合的方法加以解决;也可在创缘末端向长的一侧作一斜形切口，然后剪除三角形皮肤一块，即可使创缘对齐。

　　在缝合时，临床上常出现的三角形、椭圆形、圆形及菱形创面，需要以几何学的原理精确设计和潜行分离、皮瓣转移等整形学方法解决，这将在有关整复的章节中详细论述。

　　六、引流

　　引流的目的是使创口及术区组织间隙内的渗出物、血液、分泌物或脓液(感染创口)及时排出体外，从而保证创口的愈合。不必要和不正确的引流常招致继发感染，使创口延迟愈合;正确、恰当的引流，能防止感染的发生和扩散，有利于愈合。

　　(一)放置引流的适应证

　　1.感染或污染创口　 感染创口必须放置引流，脓肿切开后的创口及脓液尚未形成的感染创口均需如此;对污染创口，为防止感染，也应考虑放置引流。

　　2.渗液多的创口　 对范围广泛的大手术及部位深在的中等手术，考虑其术后仍有部分渗血、渗液需排除，也应放置引流。较浅小的无菌创口和单纯整复手术，一般可不放置引流。

　　3.留有死腔的创口　 凡术中因组织缺损较大、未能完全消灭死腔的口内、口外创口必须放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保证彻底引流。

　　4.止血不全的创口　 对术中止血不彻底和凝血功能低下的病员术后创口，为防止血肿形成，也应放置引流。

　　(二)引流方法

　　口腔颌面外科常用的引流物有以下几种：

　　1.片状引流　引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口小量渗液的引流，有时口内创口引流也用。

　　2.纱条引流　多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。

　　3.管状引流　由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。

　　4.负压引流　利用细塑料管或橡皮管在创口旁另戳创引出，接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，使创口产生负压，从而达到负压吸引的引流目的。

　　上述前三种引流方法，创口是开放的，故亦称开放引流，后一种创口是封闭的，故亦称闭式引流。

　　(三)引流应注意的事项

　　1.引流的时间　引流物的放置时间应因手术不同而异。污染创口或为防止;积血、积液而放置的引流物，多在24～48小时后去除;脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止;负压引流的去除时间则视引流量的多少而定，一般24小时内引流量不超过20～30ml时，即可拔除引流管。引流物为异物，在达到引流目的后，应尽早拔除。

　　2.引流的部位　开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，其外端则应依体位放在创口最低处，以利重力引流。

　　3.引流物的固定　引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。

　　4.负压引流的装接