第十章 牙髓根尖周病的治疗

　　乳牙牙髓组织学特点：

　　1. 细胞和血管成分多;抗感染能力强;牙髓感染易转为慢性

　　2. 神经分布稀疏，神经纤维少，对外来刺激感觉不敏感。诊断困难。

　　3. 组织疏松，感染易扩散至根尖周组织—根尖周炎

　　4. 髓室底副根管多，硬组织薄，感染易扩散至根分歧下。形成牙龈脓肿或瘘管。

　　5. 牙槽骨骨质疏松，血运丰富，急性根尖周炎→牙槽脓肿→蜂窝织炎

　　6. 慢性根尖周炎，症状不明显，牙龈潜在性淤血或无分泌瘘管，瘘管可靠近邻牙或两两邻牙形成同一瘘管。

　　乳牙牙髓病和根尖周病诊断要点：

　　1. 疼痛：有自发疼史表明牙髓有广泛炎症甚至坏死，无疼痛史不能作为牙髓无病变的依据。

　　2. 肿胀：肿胀是根尖周炎的一个主要特征。

　　慢性根尖周脓肿或牙槽往往在患牙附近或根分歧部留有瘘管孔;上颌尖牙和第一乳磨牙的根尖周炎症可扩散到眶下，下颌乳磨牙和第一恒磨牙的根尖周炎症可扩散到下颌下，并可伴颌下淋巴结肿大、牙痛，全身症状明显。

　　3. 叩痛：：急性根尖周炎叩痛明显，广泛的牙髓炎症可有叩痛。应该先叩诊正常对照牙，在患儿未注意时叩诊患牙。

　　4. 松动：当乳牙处于牙根稳定期时出现松动，则多为慢性根尖周病变或牙槽脓肿。

　　5. 牙髓活力测验：温度测试法和电测试法。在乳牙和年轻恒牙很难得到确切反应

　　6. X线检查

　　在乳牙的X线片中应注意观察：

　　龋病的深度及与髓腔的关系;

　　髓腔内有无钙变和牙体内吸收;

　　根尖周围组织病变的状况和程度。乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收;

　　恒牙胚发育状况包括恒牙胚发育程度、位置、牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整;

　　X线检查还可以显示治疗后根尖周组织愈合情况或牙髓治疗是否成功。

　　乳牙牙髓病

　　乳牙牙髓病临床表现特点：

　　1. 乳牙牙髓病包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓变性。

　　2. 深龋、外伤引起。

　　3. 乳牙牙髓病临床症状不明显，以慢性炎症为主。

　　4. 没有疼痛并不能说明牙髓没有感染，一定要结合临床检查综合判断。

　　5. 乳牙牙髓感染可伴发牙根吸收，感染波及根髓时可有叩痛。

　　乳牙牙髓病治疗

　　(一) 盖髓术

　　1.间接盖髓术：

　　适应症：深龋近髓或外伤牙冠折断无明显牙髓炎症的患牙。

　　症状轻微的轻度牙髓充血的患牙。

　　注意问题：如果不能明确牙髓状况需要观察牙髓反应时，也可以用暂时充填观察，4~6周后若无症状再去除表层暂时的充填材料，垫底后永久充填。

　　2.直接盖髓术：

　　适应症：

　　备洞时的意外穿髓，露髓孔直径小于1mm的患牙;

　　外伤冠折露髓，时间<24小时，牙髓无感染。

　　(临床上不主张使用。)

　　(二) 牙髓切断术

　　1.定义：一种除去炎症冠髓后，用药物覆盖根髓断面，以保持根髓活力或下方组织固定的治疗方法。

　　根据使用盖髓剂的不同分为氢氧化钙法、甲醛甲酚法、戊二醛法。

　　2.乳牙深龋近髓，尤其是邻面深龋;

　　备洞时意外穿髓;

　　早期牙髓炎，预计根髓正常;

　　X线片：有完整的骨硬板，无病理性根内外吸收;

　　一般用于乳磨牙，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。

　　3.操作步骤

　　1) 麻醉

　　2) 隔湿

　　3) 去腐、消毒

　　4) 揭髓室顶

　　5) 切断冠髓

　　6) 冲洗止血

　　7) 将蘸有2%戊二醛或1:5FC的棉球置于牙髓断面，使之与髓组织接触2~3分钟(戊二醛或FC法)

　　8) 放置盖髓剂1mm ZOE(即氧化锌)+水门汀，充填。

　　定期复查 3月，6月，1年，2年

　　4.注意事项：

　　断髓后出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗。

　　牙髓切断术后应定期复查如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗。

　　5.治疗成功指征：

　　临床检查阴性：

　　X线片：无根内吸收无根尖周及根分歧病变;

　　恒牙胚正常发育;

　　患牙接近正常替换期脱落。

　　(三) 牙髓摘除术

　　1. 定义：在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，预备根管，能用被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的方法。

　　2. 适应症：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙。

　　3. 治疗步骤

　　1) 局麻。

　　2) 制备洞形：去除龋坏组织，制备洞型，揭去髓室顶，充分暴露髓腔，去除冠髓。

　　3) 摘除牙髓：用拔髓针摘除根髓，预备根管，冲洗，吹干。

　　4) 充填根管：用根管器械将根管充填糊剂反复导入根管至根尖，垫底，充填。

　　(四) 失活断髓法(干髓术)

　　1. 定义：用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织的治疗方法。

　　2. 临床应用注意事项：

　　乳牙失活不宜选用亚砷酸，应选用金属砷，多聚甲醛失活剂，注意失活剂不要溢出造成软组织烧伤。

　　干髓术牙齿经常出现牙根早吸收，临床应慎用。

　　乳牙根尖周病的特点和治疗

　　一、 乳牙根尖周病的特点

　　1. 乳牙根尖周病早期症状不明显，往往出现急性炎症时才就诊。

　　2. 慢性炎症为主。可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙常见穿髓孔溢血或溢脓。

　　3. 患牙松动并有叩痛。根尖部或根分歧处牙龈红肿，有的出现面部肿胀，局部淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状。

　　4. 牙龈出现瘘管，并可反复溢脓，反复肿胀。瘘管出现后，急性炎症转为慢性炎症。

　　5. 乳牙牙周组织疏松，脓液容易从龈沟排除，加剧乳牙松动。若及时治疗，炎症很快消退，炎症消退后，牙周组织还能愈合并恢复正常。

　　6. X线片检查可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，是诊断慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的重要指标。

　　7.急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。

　　8.X线片检查中，还需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受损-是否保留乳牙。