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2017年口腔执业医师《牙体牙髓病学》章节解析:第八章其他牙髓病

来源 :中华考试网 2017-02-02

  第八章 其他牙髓病

  第一节 急性根尖周炎

  急性浆液性根尖周炎

  一、 概述

  急性浆液性根尖周炎又称为急性根尖周炎的浆液期,是根尖周炎的发生初期。主要病理表现为根尖部牙周膜内血管扩张、充血,渗出以浆液为主,局部组织出现水肿,随后有多形核白细胞浸润。

  二、 诊断要点

  (一) 患牙典型的临床症状

  1. 自发性、持续性钝痛。

  2. 患牙有伸长感。

  3. 明显的咬合痛。

  4. 定位明确,能指出患牙。

  5. 较严重的阳性病灶牙。

  6. 患牙松动Ⅰ°。

  (二) 牙髓活力测试的反应

  1. 牙髓活力测试无反应。

  2. 但乳牙或年轻恒牙可能有反应,甚至出现疼痛。

  (三) 叩诊和扪诊的反应

  1. 叩痛(+)~(+++).

  2. 扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。

  (四) 病史

  1. 患牙曾有牙髓病史。

  2. 外伤史。

  3. 不完善的牙髓治疗史。

  三、 治疗原则

  (一) 应急治疗

  1. 开髓、拔髓,通畅根管引流。

  2. 全身抗感染止痛。

  (二) 常规治疗

  根管治疗。

  急性化脓性根尖周炎

  一、 概述

  急性化脓性根尖周炎,又称急性牙槽脓肿,多是由急性浆液性根尖周炎发展而来的,也可由慢性根尖周炎急性发作所致,通常称作急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿,可分为根尖周脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿三个阶段。急性根尖周脓肿阶段白细胞,尤其是多形核白细胞浸润增多,根尖周组织中的炎症细胞被细菌及其产物(毒素)破坏致死,细胞溶解、液化并积聚形成脓液,分解、坏死的白细胞释放出组织水解酶(如胶原酶),致使牙周膜破坏。最初,脓液只局限在根尖孔附近的牙周膜内,炎症细胞浸润主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中,形成根尖周脓肿。若根尖部的脓液得不到通畅的引流,其会向根尖周围更广泛的区域扩散,并从组织结构较薄弱之处突破。积聚在根尖附近的脓液可通过以下3种方式排出。

  (一)通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓

  炎症细胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨内蔓延,脓液穿过骨松质到达骨外板,再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下。由于骨膜坚韧、致密,不易穿破,脓液在此处积聚,造成局部压力增高。此阶段称为骨膜下脓肿阶段。当骨膜下的脓液积聚达到相当的压力时,骨膜破裂,脓液流注于黏膜下或皮肤下,构成黏膜下脓肿或皮下脓肿。最后脓肿破溃,脓液排出形成窦道,急性炎症症状缓解,转为慢性炎症。

  上述排脓方式是急性根尖周炎最常见的典型自然发展过程。这种排脓途径较为复杂,常办发颌面部蜂窝组织炎。脓液突破的方向及破口的位置与根尖部的解剖位置关系十分密切,临床上可见以下4种排脓途径:

  1.穿通骨壁突破黏膜 牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄,一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌多从骨的唇、颊侧穿出,在口腔前庭形成骨膜下脓肿或黏膜下脓肿。若患牙的根尖偏向舌(腭)侧,或为上颌后牙的腭根,脓液则可穿过舌、腭侧骨板在固有口腔中排脓。破溃于口腔黏膜的排脓孔久不愈合则形成窦道,称为龈窦。

  2.穿通骨壁突破皮肤 有少数病例根尖部的脓液不在口腔内排脓,而是穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出,久之形成皮窦。如下颌切牙的根尖周脓肿有时可穿通面部皮肤,形成颏窦;上颌尖牙可见有于同侧眼眶的内下方皮肤排脓,形成面窦;下颌磨牙的根部脓液也可排放于颊部皮肤,形成颊窦。

  3.突破上颌窦壁 上颌前磨牙和磨牙牙根与上颌窦相毗邻,当上颌窦处于低位时,上颌牙尤其是上颌第二前磨牙和第一、第二磨牙的根尖部分就可能被包被在上颌窦当中。此时它们若发生根尖周炎,可累及上颌窦而并发上颌窦炎,甚至其脓液有可能穿通薄层上颌窦壁向上颌窦内排脓。这种情况临床上少见。

  4.突破鼻底黏膜 当上颌中切牙的牙槽突很矮而牙根又很长时,其根尖部的脓液排放有可能在穿通唇侧骨壁后,继续沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成脓肿,破溃后向鼻腔内排脓。这是一种极为罕见的排脓途径。根尖周

  (二)通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓

  通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓方式对根尖周组织的破坏最小。患牙以此方式进行排脓需具备下述条件:根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损(如龋洞)呈开放状态。患有急性根尖周炎的成人患者很难同时具备这三个条件。因此,在临床上应尽早将髓腔开通进行引流,在根尖周炎脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时,促使其由此通路排放,尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤。

  (三)通过牙周膜从龈沟或牙周袋排放

  成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况下,通常预后很差。因根尖部的脓灶与牙周袋底接近,脓液易从薄弱的牙周膜结缔组织处突破而向牙周袋内排放,形成牙周窦道。在脓液经过此途径引流的过程中,牙周膜纤维遭到严重破坏,加重牙周病病变,使患牙更为松动,甚至导致患牙脱落。在临床上经此通路进行引流的还有另一种情况,即乳牙发生根尖周脓肿。由于儿童的牙周膜组织

  二、诊断要点

  三、鉴别诊断

  四、治疗原则

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