第四节　牙根拔除术

　　一、残根和断根的概念

　　遗留牙槽窝中时间较久的牙根为残根。在根周和牙槽骨壁间，多存在慢性炎症及肉芽组织，根尖、牙周膜及牙槽骨壁均有程度不等的吸收。

　　断根是指拔牙术中折断的牙根，拔除较为复杂。

　　二、牙根拔除的手术原则

　　原则上各种断根皆应在术中取出，但也必须全面考虑，如病员体质甚弱，而手术又很复杂时，亦可延期拔除。有的断根如甚小，且本身并无炎症存在，也可不予拔除。

　　牙根拔除前应作仔细的检查分析：确定断根的数目、大小、部位、深浅、阻力，断根斜面情况及与周围组织的关系(如上颌窦、下颌管)，如能与X线片检查结合进行，则更佳，然后制定取根方案和准备器械。

　　拔断根必须在清楚地看清断根的条件下进行，切忌盲目操作。因此，要求有良好的照明条件。良好的止血也是必要的。

　　对可能发生的情况应向病员解释清楚。

　　三、牙根拔除术的方法

　　(一)根钳拔除法

　　适用于高位残根，颈部折断的断根或虽折断部位低于牙槽嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能用根钳夹住的断根。

　　(二)牙挺取根法

　　根的折断部位比较低，根钳无法夹住时，应使用牙挺将其挺出。应选用能进入牙槽窝并能达一定深度的牙挺，挺刃的大小、宽窄应与牙根相适应。其支点应为牙槽间隔，或腭侧骨板。

　　(三)翻瓣去骨法

　　翻瓣术的原理是将牙根表面的粘骨膜瓣切开并掀起，显露其下方的骨组织并将骨除去，以显露牙根及病变组织。

　　设计瓣时，应注意血运供给，一般基底部应较宽。瓣的厚度应包括覆盖于骨上的全部软组织，特别是包括骨膜，故亦称粘骨膜瓣。瓣应有足够大小，使视野清楚;有足够的去骨间隙，使去骨时不致损伤软组织边缘。切口的位置应在不准备去除的骨质之上(即在去骨的范围之外)，使缝合后的切口之下有骨组织支持而有利于愈合。

　　第五节　阻生牙拔除术

　　一、阻生牙的概念

　　由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，称为阻生牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。

　　二、下颌阻生牙(第三磨牙)的临床分类

　　(一)根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类

　　第一类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

　　第二类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

　　第三类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。

　　(二)根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置

　　高位：牙的最高部位平行或高于 平面。

　　中位：牙的最高部位低于 平面，但高于第二磨牙的牙颈部。

　　低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋手骨内)也属于此类。

　　(三)根据阻生智齿的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：

　　①垂直阻生;②水平阻生;③倒置阻生;④近中阻生;⑤远中阻生;⑥颊向阻生;⑦舌向阻生。

　　此外还可根据牙在正常牙列中线的位置分为颊侧移位、舌侧移位及正中位三种。对于一个阻生的下颌第三磨牙的正确诊断描述，应包括以上各项。

　　三、下颌阻生牙拔除适应证

　　1.阻生智齿反复引起冠周炎症者，应予拔除。

　　2.阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙牙体、牙周病变时，应予拔除。

　　3.因正畸需要时，可考虑拔除。

　　4.可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智齿，应该拔除。

　　5.因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛病因者或可疑为病灶牙者，也应拔除。

　　四、术前检查

　　应按常规询问病史并作详细检查。检查萌出情况，注意周围组织有无炎症，开口度，以及下颌第二、第一磨牙的情况。X线片对于了解阻生状况、牙根形态、牙根与下颌管的关系、周围骨质情况等有重要意义。

　　五、阻力分析

　　阻生牙拔除的阻力有软组织阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、邻牙阻力。术中应视情况分别采用松弛切口、劈冠法、去骨法加以解除。

　　六、手术设计和手术方法

　　手术方案应包括内容：①设计的软组织瓣应能充分显露术野且有足够的血运。手术完毕缝合时，软组织瓣有足够的支持;②选择解除阻力的方法：去骨，劈开，或两种方法结合;③如要去骨，应估计去骨量;如果要劈开，应决定劈开的部位;④估计牙脱位的方向。

　　标准的手术步骤：①切开并掀起软组织瓣以显露手术野;②去除足够骨质，或劈开，或二者综合;③挺出牙并以钳拔除之;④处理拔牙创;⑤缝合切口并压迫止血。

　　术中注意事项：①远中切口如偏舌侧，易引起出血和水肿;②颊侧切口与远中切口的末端成45°角向下，勿超过前庭沟，否则将引起颊部肿胀;③应作粘骨膜全层切开，紧贴骨面将瓣翻起;④用锤凿法去骨时，为避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨使成一沟;⑤用锤凿法劈开时，牙冠应已有足够的显露，且牙不松，在颊面近中发育沟处，用锐利而合适的器械劈开;⑥涡轮钻拔牙法是近年来较常使用的方法，具有无振动，创伤小，手术视野清楚，手术时间短，术后并发症减少等明显优点。