第四节 病历书写

　　建立一套完整科学的临床记录管理系统，除了方便工作管理，有利于掌握患者的全部病情资料，帮助分析诊断，确定正确的治疗计划外，还将为可能出现的法律纠纷和医疗鉴提供对医方有利的证据。尤其我国法律对医疗纠纷官司施行举证倒置即“反举证”以后，医方掌握完整详细的临床诊疗资料，显得极为重要。

　　一、病例内容

　　完整的病历应包括下列内容：

　　1. 一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚否、住址、门诊号及就诊日期等。

　　2. 主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。

　　3. 现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及疗效等。

　　4. 既往史 包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。

　　5. 家族史 与患者疾病有关的家族情况，必要时进行询问。

　　6. 检查 按前述检查方法及检查内容，根据患者疾病的具体情况，全面而有重点地将检查结果记录在病历上。

　　7. 诊断 根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象等名称代之。

　　8. 治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，制定出治疗计划和修复体的具体设计，可用绘图、表格及文字等形式表示。此外，还应认真填写修复卡或义齿加工单，将临床有关的信息详细、准确地传递给义齿加工单位。

　　9. 治疗过程记录 记录患者在修复治疗过程中每次就诊时所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医生必须签名。

　　二、常用的牙位记录方法

　　为了便于病历记录和资料的总结，在病历书写时，对牙部位的记载要用统一符号表示。常用的牙记录方法有3种。

　　(1) 国际牙医学会(FDI)提出以二位数字系统来记录牙位。其第一个数字表示象限，恒牙以1～4分别表示左右上下四个象限，即1(右上)、2(左上)、3(左下)、4(右下)。乳牙则按同样顺序以5～8分别表示象限;其第二个数字则表示该牙在象限内的位置，恒牙以1～8表示，乳牙以1～5表示。

　　右上 左上

　　恒牙 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

　　48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

　　右下 左下

　　右上 左上

　　55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

　　乳牙 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

　　右下 左下

　　(2) 北美有的大学采用数字或字母编号，对恒牙的记录是以1～32分别表示从右上第三磨牙起向左方至左上第三磨牙，从左下第三磨牙向右方到右下第三磨牙的每一个牙。对乳牙则按此顺序以A～T表示。

　　(3)国内普遍应用的记录方法是将恒牙用阿拉伯数字表示，乳牙用罗马数字或用ABCDE字母表示，习惯上还将右上、左上、右下、左下四个区以A、B、C、D代表。