第二章　中医诊断基础

　　第一节　中医诊断学概述

　　八纲：指的是阴阳、表里、寒热、虚实等八个辨证要点。

　　寒热用以分辨疾病的属性；

　　表里用以分辨疾病病位与病势的浅深；

　　虚实用以分辨邪正的盛衰；

　　疾病的基础是阴阳的失调，因此，阴阳是区分疾病类别的总纲 。

　　第二节　四诊

　　望诊

　　(一)望色

　　1.白色的临床意义

　　主虚寒证、失血证 。

　　2.黄色的临床意义

　　主虚证、湿证。黄为脾虚、湿蕴的征象 。故脾失健运，而气血不充，或水湿不化者，面即常见黄色。面色淡黄，枯槁无泽，称为萎黄，多属脾胃气虚，营血不能上荣之故，若面色黄而虚浮，称为黄胖，多是脾气虚衰、湿邪内阻所致 。如面、目、身俱黄，称为黄疸，其中黄而鲜明如橘子色者，为阳黄，多属湿热，黄而晦暗如烟熏者，为阴黄，多属寒湿。

　　3.赤色的临床意义

　　主热证。赤为血色 。热盛而致脉络血液充盈则面色红赤。故面赤多见于热证。若满面通红，多属外感发热，或脏腑阳盛的实热证，仅颜部潮红，则多属阴虚而阳亢的虚热证，如久病、重病面色苍白却时而泛红如妆，多为戴阳证，是虚阳上越的危重症候 。

　　4.青色的临床意义

　　主寒证、痛证、瘀血证及惊风证 。青为寒凝气滞，经脉瘀阻的气色。盖寒主收引，寒盛而留于经脉，则经脉拘急不舒，阻碍气血的运行，或气滞而凝，或血阻而瘀，都可使面色发青，甚至出现青紫色。如阴寒内盛，心腹疼痛，可见苍白而带青的面色;心气不足，推动无力，血行不畅，可见面色青灰、口唇青紫，多为气虚血瘀所致。又有小儿高烧，面部青紫，以鼻柱、两眉间及口唇四周最易察见，往往是惊风的先兆 。

　　5.黑色的临床意义

　　主肾虚、水饮证、瘀血证 。黑为阴寒水盛的病色。寒水阴邪所以过盛，主要在于肾阳的虚衰。肾为水火之脏，阳气之根。阳虚火衰，则水寒内盛，血失温养，经脉拘急，血行不畅，故面多见黑色。目眶周围见黑色，多见于肾虚水泛的水饮病，或寒湿下注的带下证。若面黑而干焦，则多为肾精久耗。

　　(二)望舌质和舌苔

　　1.望舌质的主要内容及临床意义

　　(1)望舌色 主要观察舌质颜色的异常变化

　　①淡白舌：较正常舌色浅淡，称为淡白舌。常见于阳虚、血虚的病证 。

　　②红舌：舌色深于正常舌，称为红舌。主热证。热盛则气血涌甚，反映于舌质，故呈现红色。可见于里实热证，也可见于阴虚内热 。

　　③绛舌：舌色深红，称为绛舌。主内热深重。外感热病，表示邪热深入营血，多见于热性病极期 。内伤杂病，常见于久病、重病之人，多属阴虚火旺。

　　④紫舌：舌见紫色，主病有寒热之分，绛紫色深，干枯少津，多系邪热炽盛，阴液两伤，血气壅滞不畅之象;淡紫或青紫湿润，多因阴寒内盛，血脉瘀滞所致。舌上有紫色斑点，称为瘀斑或瘀点，多为血瘀之象。

　　(2)望舌形 主要是观察舌质的荣枯老嫩以及形体的异常变化。

　　望舌形首先应注意舌体的荣枯老嫩。舌体明润者为荣，说明津液充足;舌体干瘪者为枯，说明津液已伤;舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老者为老，多属实证、热证;纹理细腻，形色浮胖娇嫩者为嫩，多属虚证、寒证。同时还要观察舌体的胖瘦、大小，有无裂纹、齿痕及芒刺等情况。

　　①胖大舌：较正常舌体胖大，为胖大舌。有胖嫩与肿胀之分。若舌体胖嫩，色淡，多属脾肾阳虚，津液不化，水饮痰湿阻滞所致;如舌体肿胀满口，色深红，多是心脾热盛;若舌肿胖，色青紫而暗，多见于中毒。

　　②瘦薄舌：舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌，是阴血亏虚，舌体不充之象。瘦薄而色淡者，多是气血两虚;瘦薄而色红绛且干，多是阴虚火旺、津液耗伤所致。

　　③裂纹舌：舌面上有明显的裂沟，称为裂纹舌，多由阴液亏损不能荣润舌面所致。若舌质红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴精亏损；舌色淡白而有裂纹，常是血虚不润的反映 。其中正常人亦有裂纹舌者，在临床上无诊断意义。

　　④齿痕舌：舌体的边缘见牙齿的痕迹，即为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故齿痕舌常与胖大舌同见，多属脾虚 。若舌质淡白而湿润，多为脾虚而寒湿壅盛。

　　⑤芒刺舌：舌乳头增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺。若芒刺干燥，多属热邪亢盛，且热愈盛则芒刺愈多。根据芒刺所生部位，可分辨邪热所在脏腑，如舌尖有芒刺，多属心火亢盛；舌边有芒刺，多属肝胆火盛；舌中有芒刺，多属胃肠热盛 。

　　A型题.舌胖大，有齿痕，所属的是

　　A.肺气虚

　　B.脾气虚

　　C.肾阴虚

　　D.肝血虚

　　E.心血虚

　　『正确答案』B

　　『答案解析』舌体的边缘见牙齿的痕迹，即为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故齿痕舌常与胖大舌同见，多属脾虚。若舌质淡白而湿润，多为脾虚而寒湿壅盛。

　　A.齿痕舌

　　B.胖大舌

　　C.芒刺舌

　　D.痿软舌

　　E.瘦薄舌

　　根据中医望诊理论

　　2016B.热邪亢盛可见

　　『正确答案』C

　　『答案解析』芒刺：舌乳头增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺。若芒刺干燥，多属热邪亢盛，且热愈盛则芒刺愈多。

　　2016B.脾肾阳虚可见

　　『正确答案』B

　　『答案解析』胖大舌：较正常舌体胖大，为胖大舌。有胖嫩与肿胀之分。若舌体胖嫩，色淡，多属脾肾阳虚，津液不化，水饮痰湿阻滞所致。

　　(3)望舌态 主要是观察舌体运动的变化。

　　①强硬：舌体强硬，运动不灵活，屈伸不便，或不能转动，致使语言謇涩，称为“舌强”。若见于外感热病，多属热入心包，痰浊内阻，或高热伤津、邪热炽盛 。见于杂病中者，多为中风征兆。

　　②痿软：舌体软弱，伸卷无力，转动不便，是为舌痿。多属气血虚极，阴液亏损，筋脉失养所致。若久病舌淡而痿，是气血俱虚;舌绛而萎，是阴亏已极。新病舌干红而萎者，则为热灼阴伤。

　　③颤动：舌体震颤不定，不能自主，称为舌体颤动。久病中见舌颤，属气血两虚或阳气虚弱。外感热病中见之，多属热极生风或虚风内动之象。

　　④吐弄：舌伸长，吐露出口外者为吐舌;舌时时微出口外，立即收回口内，或舌舔口唇上下或口角左右，称为弄舌。两者都属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝;弄舌多为动风先兆，或小儿智能发育不良。

　　⑤歪斜：舌体偏斜于一侧，称为歪斜。多是中风或中风之先兆 。

　　⑥短缩：舌体紧缩不能伸长，称为短缩。多是危重证候的反映。舌淡或青而湿润短缩，多属寒凝筋脉;舌胖而短缩，属痰湿内阻;舌红绛干而短缩，多属热病津伤。

　　2.望舌苔的主要内容及临床意义

　　①白苔：一般常见于表证、寒证 。

　　②黄苔：主热证、里证 。黄苔，为热邪熏灼所致，故主热证。

　　问诊

　　1.口渴与饮水异常变化的临床意义

　　口渴多饮，常见于热证，大渴喜冷饮，为热盛伤津;

　　渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮，水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证 ;

　　口渴而不多饮，常见于急性热病，多属热入营血;

　　口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血 ;

　　大渴引饮，小便量多，是为消渴 。

　　2.食欲与食量异常变化的临床意义

　　厌恶食物而恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食 。

　　食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃功能失常的表现。

　　食欲过于旺盛、食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛、腐熟太过所致 。

　　A.食欲减退　　　B.消谷善饥

　　C.恶闻食臭　　　D.饥不欲食

　　E.嗜食异物

　　伤食多见

　　『正确答案』C

　　『答案解析』厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。

　　脾胃虚弱多见

　　『正确答案』A

　　『答案解析』食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃功能失常的表现。

　　3.口味异常的临床意义

　　口苦，多见于热证，特别是常见于肝胆实热的病变;

　　口甜而腻，多属脾胃湿热；

　　口中泛酸，多为肝胃蕴热；

　　口中酸馊，多为食积内停；

　　口淡乏味，常见于脾虚不运。

　　A.发汗烦渴，汗多脉洪

　　B.午后热甚，身热不扬

　　C.午后发热，五心烦热

　　D.长期低热，劳倦则甚

　　E.日晡热甚，腹痛便结

　　2016B.气虚发热的症状特点是

　　『正确答案』D

　　『答案解析』气虚发热，除表现为发热日久不止和热度不高以外，还可见面色(白光)白，食少乏力，短气懒言，劳倦则甚，舌淡、脉虚弱等症。

　　2016B.湿温潮热的症状特点是

　　『正确答案』B

　　『答案解析』湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。其病多在脾胃，因湿遏热伏，热难透达，所以身热不扬，初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手。多伴有胸闷呕恶、头身困重、大便溏薄、苔腻等症。

　　2016B.阴虚内热的症状特点是

　　『正确答案』C

　　『答案解析』阴虚潮热：每当午后或入夜即发热，属于“阴虚生内热”，且以五心烦热为特征，甚至有热自深层向外透发的感觉，故又称“骨蒸潮热。”常兼见盗汗、颧赤、口咽干燥、舌红少津等症。