平喘药

　　概述

　　支气管哮喘(简称哮喘)是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起。

　　1.肾上腺素能β2受体激动剂：沙丁胺醇、沙美特罗

　　2.M胆碱受体阻断剂：噻托溴铵、异丙托溴铵

　　3.磷酸二酯酶抑制剂：氨茶碱

　　4.白三烯受体阻断剂：孟鲁斯特、扎鲁司特

　　5.吸入性糖皮质激素：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德

　　第一亚类 β2受体激动剂

　　控制哮喘急性发作首选药。☆

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.激动呼吸道平滑肌β2受体：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌;

　　2.激动肥大细胞β2受体：减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动。

　　1.短效β2受体激动剂：缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。

　　(1)沙丁胺醇：选择性激动β2受体，久用易耐药，临床适用于缓解轻中度的哮喘症状。

　　(2)特布他林：较沙丁胺醇作用稍弱。

　　2.长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。

　　(1)不单独使用，须和吸入性糖皮质激素：需要长期用药者。沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。

　　(2)不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。

　　(二)典型不良反应

　　1.高剂量：严重的低钾血症。

　　2.震颤(尤其手震颤)、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸，心律失常、外周血管扩张等。

　　3.长期、单一应用易耐药性。

　　二、用药监护

　　(一)对哮喘急性发作宜选用短效药

　　1.短效药：急性发作。

　　①不宜长期使用，按需间歇。

　　②不宜单一使用。

　　③不宜过量应用，骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。

　　2.缓释及控释制剂，反复发作和夜间哮喘。

　　(二)推荐平喘药的有益联合

　　吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂+长效M胆碱受体阻断剂三联用药。

　　(三)规范应用吸入给药

　　首选吸入给药：包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入。药物吸入后直接作用于呼吸道，局部浓度高且起效迅速，只需要较小剂量，全身不良反应少。

　　吸人给药的优点包括(多选)

　　A.直接作用于呼吸道

　　B.局部浓度高

　　C.起效迅速

　　D.剂量较小

　　E.全身不良反应较少

　　『正确答案』ABCDE

　　『答案解析』5个选项均是吸入给药的优点。

　　三、主要药品

　　沙丁胺醇

　　适应证：

　　1.支气管哮喘，喘息型支气管炎。

　　2.哮喘急性发作，吸入给药为首选药物。

　　哮喘急性发作应用平喘药，最适宜的给药途径是

　　A.吸入给药

　　B.口服给药

　　C.静脉滴注

　　D.肌肉注射

　　E.透皮给药

　　『正确答案』A

　　『答案解析』吸入给药是哮喘急性发作最适宜的给药途径。

　　哮喘急性发作首选的治疗药物是

　　A.短效β2受体激动剂

　　B.白三烯受体阻断剂

　　C.吸入性糖皮质激素

　　D.磷酸二酯酶抑制剂

　　E.M胆碱受体阻断剂

　　『正确答案』A

　　『答案解析』哮喘急性发作首选的治疗药物是短效β2受体激动剂。

　　第二亚类 白三烯受体阻断剂

　　常用：孟鲁司特和扎鲁司特。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　白三烯，白细胞趋化剂和激动剂，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，促进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑，哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。

　　(一)作用特点

　　白三烯受体阻断剂：抑制白三烯与受体结合，缓解哮喘症状。可单独应用于轻度、持续哮喘，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。需要睡前服药。

　　孟鲁司特：15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗。

　　(二)典型不良反应

　　常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。

　　腹痛、头痛、过敏反应(荨麻疹和血管性水肿)、肢体水肿、肝脏氨基转移酶AST及ALT升高、高胆红素血症。

　　二、用药监护

　　(一)急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂

　　白三烯受体阻断剂：起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，不宜应用于急性发作的治疗或解除哮喘急性发作时的支气管的痉挛。且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量，不宜单独使用。

　　(二)提倡联合应用糖皮质激素

　　与吸入性的糖皮质激素合用具有协同作用，可以减少激素的用量，少数患者经逐渐减量后，甚至可以完全停用糖皮质激素。

　　三、主要药品

　　孟鲁司特

　　适应证：用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。

　　第三亚类 磷酸二酯酶抑制剂(PDEs)

　　茶碱类：不良反应多，已降为二线用药。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.氨茶碱　　2.多索茶碱：作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。

　　3.二羟丙茶碱：平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，尤其适用于伴心动过速的哮喘患者。

　　(二)典型不良反应(多、严重)

　　常见：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤和眩晕。

　　过敏反应：接触性皮炎、湿疹或脱皮。

　　胃肠反应：恶性、呕吐、胃出血及柏油样便。

　　其它：发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛。

　　严重者：甚至呼吸、心跳骤停而致死。

　　(三)药物相互作用

　　1.与糖皮质激素有协同作用尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。

　　2.与肝药酶抑制剂(红霉素类、喹诺酮类和西咪替丁)合用升高氨茶碱的血药浓度，使药效增加。与肝药酶诱导剂(苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等)可刺激茶碱类药在肝脏代谢，使茶碱类药清除率增加，降低茶碱类药的血药浓度。

　　3.与普萘洛尔有拮抗作用。

　　二、用药监护

　　(一)监测血浆药物浓度来调整剂量和用药

　　1.多索茶碱和二羟丙茶碱是茶碱衍生物，不代谢为茶碱，无法测定茶碱浓度制定调整方案。

　　2.有效血浆浓度(5～20μg/ml)与中毒药物浓度(大于20μg/ml)比较接近，难以掌握，应监测茶碱血浆浓度。

　　(二)注意不同给药途径的差异

　　(1)空腹口服，吸收较快。进餐时或进餐后服药，可减少对胃肠刺激，但吸收减慢。

　　(2)保留灌肠给药吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，引起毒性反应。

　　(3)肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。静脉注射需稀释。

　　(4)静脉给药，要慢，否则容易出现心律失常。

　　(5)茶碱缓释剂昼夜血浆浓度平稳，不良反应少。

　　(三)掌握平喘药的服用时间

　　1.夜间或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘。

　　2.凌晨0-2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最敏感的时间。

　　3.黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度低下，是哮喘好发时间。

　　4.茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢，采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。

　　5.氨茶碱早晨7点服用效果最好，毒性最低，宜于晨服。

　　三、主要药品

　　茶碱

　　适应证：哮喘急性发作后的维持治疗。

　　注意事项：

　　1.茶碱可致心律失常，原有心律失常者应该密切注意。

　　2.吸烟和乙醇可以降低茶碱的药效。

　　3.茶碱静脉用药过快，可出现毒性反应如心律失常。

　　4.消化道溃疡、心力衰竭、持续高热、低氧血症、高血压、老年人、新生儿及肝肾功能不全者慎用。

　　氨茶碱

　　适应证：

　　1.扩张气管→支气管哮喘，喘息性支气管炎，COPD。

　　2.强心、利尿→心源性哮喘。

　　注意事项：

　　氨茶碱可灭活青霉素，不宜合用。