镇痛药

　　根据止痛强度：

　　1.强阿片类药：吗啡、哌替啶、芬太尼——用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。

　　2.弱阿片类药：可待因、双氢可待因——用于轻、中度疼痛和癌性疼痛;

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　镇痛机制——

　　通过作用于中枢神经组织内的阿片受体，选择性抑制兴奋性神经的冲动传递，解除疼痛感受。

　　吗啡——激动阿片受体

　　——减少P物质释放——阻断痛觉冲动传导——中枢镇痛。

　　阿片类受体——

　　(1)μ受体：

　　①μ1受体——中枢镇痛、欣快感、依赖性;

　　②μ2激动——呼吸抑制、心动过缓、胃肠道运动抑制和恶心呕吐。

　　(2)κ受体激动——脊髓水平镇痛、镇静和轻度呼吸抑制;

　　(3)δ受体激动——镇痛，引起血压下降、缩瞳、欣快感。

　　其他作用：

　　1.止泻——通过局部与中枢作用，改变肠道蠕动功能;

　　2.镇咳——直接抑制延髓和脑桥的咳嗽反射中枢。

　　【主要药品】

　　(一)吗啡——适用于其他镇痛药无效的急性锐痛：

　　1.严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;

　　2.心肌梗死——使患者镇静，并减轻患者心脏负担;

　　3.心源性哮喘;

　　4.麻醉和手术前给药——保持患者宁静进入嗜睡。

　　(二)哌替啶

　　1.剧痛——创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药。

　　2.心源性哮喘。

　　3.人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪——人工冬眠合剂。

　　【注意事项】

　　1.内脏绞痛——与阿托品配伍应用。

　　2.分娩镇痛时，须监测对新生儿的抑制呼吸作用。

　　3.中毒解救——同吗啡。

　　但中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗药可使其症状加重——只能用地西泮或巴比妥类药解除。

　　(三)可待因——“三镇”

　　(1)镇咳——较剧的频繁干咳。

　　(2)镇痛——中度以上的疼痛。

　　(3)镇静——辅助局部麻醉或全身麻醉。

　　(四)曲马多——中、重度疼痛。

　　【注意】

　　(1)禁止作为对阿片类有依赖性患者的代替品。

　　(2)缓慢减药——避免戒断症状。

　　(五)芬太尼——麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。

　　(六)羟考酮——持续的中、重度疼痛。

　　(七)布桂嗪——偏头痛、三叉神经痛、牙痛、炎症性疼痛、神经痛、月经痛、关节痛、外伤性疼痛、手术后疼痛、癌性疼痛(属二阶梯镇痛药)。

　　二、用药监护

　　(一)妊娠期妇女、儿童和老年人的用药安全

　　(1)成瘾产妇的新生儿可立即出现戒断症状——戒断治疗。

　　(2)儿童及老年——尤易引起呼吸抑制——减少剂量。

　　(二)减少生理或心理依赖性

　　——逐渐停药，减少用量\戒毒治疗。

　　戒断症状

　　(三)规避不利的应用方法

　　(1)皮下或肌注时，患者应卧床休息一段时间——以免出现头痛、恶心、呕吐、晕眩甚至体位性低血压。

　　(2)门诊患者的镇痛，选用与对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药组成的复方制剂——减少本类药的用量。

　　(四)镇痛药的使用原则

　　(1)按阶梯给药：

　　轻度疼痛——非甾体抗炎药;

　　中度疼痛——弱阿片类;

　　重度疼痛——强阿片类药。

　　(2)个体化：剂量由小到大;不应对药量限制过严，应注意实际疗效。

　　(3)“按时”，而不是“按需”(只在疼痛时给药)。

　　(4)尽量口服——极少产生精神或身体依赖性

　　　【解析】

　　1.吗啡急性中毒致死的主要原因是

　　A.大脑皮层深度抑制

　　B.延脑过度兴奋后功能紊乱

　　C.血压过低

　　D.心跳骤停

　　E.呼吸麻痹

　　『正确答案』E

　　『答案解析』呼吸抑制是致死的主要原因。

　　2.吗啡的镇痛作用最适用于

　　A.诊断未明的急腹症

　　B.分娩止痛

　　C.颅脑外伤的疼痛

　　D.其他药物无效的急性锐痛

　　E.用于哺乳妇女的止痛

　　『正确答案』D

　　『答案解析』吗啡——适用于其他镇痛药无效的急性锐痛：

　　1.严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;

　　2.心肌梗死——使患者镇静，并减轻患者心脏负担;

　　3.心源性哮喘;

　　4.麻醉和手术前给药——保持患者宁静进入嗜睡。

　　3.吗啡禁用于分娩止痛的原因是

　　A.促进组胺释放

　　B.激动蓝斑核的阿片受体

　　C.抑制呼吸、延长产程

　　D.抑制去甲肾上腺素神经元活动

　　E.脑血管扩张，颅内压升高

　　『正确答案』C

　　『答案解析』治疗量吗啡增强子宫平滑肌张力，影响分娩，延长产程，故不宜用于分娩止痛。

　　4.关于吗啡镇痛作用机制的描述，正确的是

　　A.降低外周神经末梢对疼痛的感受性

　　B.激动中枢阿片受体

　　C.抑制中枢阿片受体

　　D.抑制大脑边缘系统

　　E.抑制中枢前列腺素的合成

　　『正确答案』B

　　『答案解析』吗啡——激动阿片受体——减少P物质释放——阻断痛觉冲动传导——中枢镇痛。

　　5.哌替啶最大的不良反应是

　　A.便秘

　　B.依赖性

　　C.腹泻

　　D.心律失常

　　E.呕吐

　　『正确答案』B

　　『答案解析』典型不良反应1.常见：呼吸抑制、支气管痉挛;2.身体和精神依赖性;对于晚期中、重度癌痛患者，如治疗适当，少见耐受性或依赖性。

　　6.下列镇痛药中可主要用于剧烈干咳的是

　　A.塞来昔布

　　B.对乙酰氨基酚

　　C.芬太尼

　　D.吗啡

　　E.可待因

　　『正确答案』E

　　『答案解析』可待因——“三镇”(1)镇咳——较剧的频繁干咳。(2)镇痛——中度以上的疼痛。(3)镇静——辅助局部麻醉或全身麻醉。

　　A.哌替啶　　　B.芬太尼　　C.美沙酮

　　D.吲哚美辛　　E.纳洛酮

　　7.用于解救麻醉性镇痛药急性中毒

　　8.镇痛强度为吗啡的1/10，代替吗啡使用

　　9.镇痛强度比吗啡强，也有成瘾性

　　10.镇痛强度与吗啡相近，但成瘾性发生慢，戒断症状相对较轻

　　『正确答案』E A B C

　　『答案解析』吗啡中毒解救①静脉注射纳洛酮。②亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂

　　【11-13】

　　A.恶心、呕吐、便秘　　B.耐受性和依赖性

　　C.血压升高　　　　　　D.呼吸肌麻痹

　　E.呼吸急促

　　11.治疗剂量吗啡可引起的不良反应

　　12.连续反复应用吗啡可引起的不良反应

　　13.中毒量吗啡可引起的不良反应

　　『正确答案』ABD

　　『答案解析』本题作为补充内容。

　　【14-15】

　　A.抑制外周前列腺素的合成

　　B.抑制中枢阿片受体

　　C.阻断痛觉神经冲动的传导

　　D.直接作用于痛觉感受器，降低其对致痛物质的敏感性

　　E.抑制中枢神经系统，引起痛觉消失

　　14.美洛昔康的镇痛作用机制主要是

　　15.哌替啶的镇痛作用机制主要是

　　『正确答案』A C

　　『答案解析』美洛昔康属于非甾体抗炎药，主要通过抑制炎症细胞的花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶，减少炎症介质，从而抑制前列腺素和血栓素的合成。

　　哌替啶通过作用于中枢神经组织内的阿片受体，选择性抑制兴奋性神经的冲动传递，解除疼痛感受。