第五章

　　一、3大核心内容(2-5-5)

　　1.镇咳药(2)：

　　(1)外周镇咳药：抑制咳嗽反射弧——苯丙哌林、甘草合剂。

　　(2)中枢镇咳药：抑制延髓咳嗽中枢——右美沙芬、喷托维林、可待因。

　　【2017冲刺补充，P42】

　　乙酰半胱氨酸——特殊应用：

　　A.对乙酰氨基酚——中毒解救;

　　B.环磷酰胺——出血性膀胱炎的治疗(缓解尿路症状选美司钠)。

　　3.平喘药(5)——小结

　　【平喘药的选择】

　　(1)急性发作首选——β2受体激动剂。

　　◆气道痉挛的应急缓解药——福莫特罗。

　　◆特别适用于防治夜间哮喘发作——沙美特罗。

　　(2)吸入性糖皮质激素是——

　　①慢性长期控制首选

　　②预防哮喘发作最有效的药物

　　③具有强大抗炎功能，控制气道炎症、控制哮喘症状

　　A.丙酸倍氯米松

　　B.丙酸氟替卡松——国外最常用。12岁以上预防和维持治疗。

　　C.布地奈德：只需每日一次，依从性较好。

　　(3)需长期用药者——

　　(4)茶碱、氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱——茶碱类——支气管哮喘和COPD稳定期。

　　◆不适用于哮喘持续状态、重度发作、急性支气管痉挛发作。

　　【哮喘的规范治疗】

　　(1)急性发作时——快速、短效支气管扩张剂(如沙丁胺醇)、全身性糖皮质激素、抗组胺药;

　　(2)急性症状控制后——改用吸入性糖皮质激素维持治疗。

　　(3)联合治疗——尤其适合中、重度持续哮喘者的长期治疗：

　　①吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂(XX特罗)

　　②吸入性糖皮质激素+长效M受体阻断剂(噻托溴铵)

　　③三联 = 吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂+长效M受体阻断剂

　　(5)其他3种特殊情况：

　　①15岁以上哮喘的预防和长期治疗——孟鲁司特。

　　②孟/扎鲁司特——尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘，以及伴有过敏性鼻炎者。

　　③有吸烟史的老年哮喘患者——M胆碱受体阻断剂——异丙托溴铵、噻托溴铵(起效较慢，但不易产生耐药性)。

　　二、特征性不良反应(6)

　　1.外周性镇咳药(苯丙哌林)：一过性口腔和咽喉部麻木感。

　　2.中枢性镇咳药(右美沙芬、可待因、喷托维林)——幻想;可待因——成瘾性、依赖性、呼吸抑制。

　　3.β2受体激动剂——典型不良反应：

　　A.长期、单一应用——耐药性(审美疲劳)。

　　B.高剂量——严重的低钾血症。

　　C.需监测血糖——糖尿病患者首选吸入给药——静脉用药会增加血糖浓度。

　　D.震颤(尤其手震颤)、肌肉痉挛、紧张、头痛和心悸。

　　【2017冲刺新增口诀】

　　贝塔沙特会耐药，手颤钾低糖增高。

　　4.异丙托溴铵、噻托溴铵——M受体阻断剂(类似阿托品)

　　A.过敏(包括皮疹、荨麻疹和血管性水肿);

　　B.口腔干燥与苦味;

　　C.眼——青光眼征象：瞳孔散大、眼压升高、眼睛疼痛或不适、视物模糊、眼睑炎、结膜充血、角膜水肿、视物有光晕或有色成像——使用缩瞳药(补充：毛果芸香碱);

　　D.其他：便秘、排尿困难、心悸。

　　5.孟鲁司特和扎鲁司特——白三烯受体阻断剂

　　①嗜酸性粒细胞增多;

　　②过敏反应(荨麻疹和血管性水肿)、血管炎性皮疹;

　　6.茶碱类(不良反应多，二线平喘药)

　　A.神经系统：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤、眩晕发热、惊厥、阵发性痉挛。

　　B.心动过速、严重心律失常、甚至呼吸、心跳骤停而致死。

　　C.氨茶碱可使青霉素灭活或失效，不宜合用。

　　D.有效血浆浓度(5～20μg/ml)与中毒药物浓度(大于20μg/ml)比较接近，难以掌握，应监测——(前后联系：洋地黄类、华法林、维生素D)。

　　三、5个细节

　　1. 短效β2受体激动剂应用(3个不宜)：

　　①不宜长期使用——按需间歇。

　　②不宜单一使用。

　　③不宜过量——不良反应。

　　2.吸入性糖皮质激素使用注意：

　　①治疗——需连续、规律地吸入1周后方能生效。

　　②一般连续应用2年。

　　③喷后应即采用氯化钠溶液漱口，以减少口腔真菌继发感染的机会。

　　④预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2日以上方能充分发挥作用——即使无症状仍应常规使用。

　　3.茶碱类

　　①白日吸收快，而晚间吸收较慢——采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。

　　②但氨茶碱毒性最低——早7点服用效果最好。

　　4.镇咳药使用注意点：

　　A.避免用于慢性肺部感染(痰液增稠和呼吸道滞留);

　　B.避免用于哮喘患者(呼吸抑制);

　　C.伴有痰液者——与祛痰药合用。

　　5.祛痰药

　　——避免与中枢性强效镇咳药(同时)合用——防止稀化的痰液堵塞气管。

　　四、机制(8)

　　1.右美沙芬——抑制延髓咳嗽中枢——中枢镇咳。

　　不抑制呼吸，无耐受性和成瘾性。

　　2.可待因

　　(1)作用于吗啡受体，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢。

　　(2)抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。

　　(3)中枢镇痛、镇静。

　　3.喷托维林

　　①非成瘾性中枢性镇咳药，选择性抑制延髓咳嗽中枢。

　　②兼有外周镇咳作用——微弱的阿托品样作用和局麻作用，吸收后可轻度抑制支气管内感受器，减弱咳嗽反射;并可使痉挛的支气管平滑肌松弛，降低气道阻力。

　　4.苯丙哌林

　　①阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射;

　　②罂粟样平滑肌解痉作用。

　　镇咳作用=可待因的2～4倍。

　　优点——无麻醉作用，无成瘾性、耐受性，不抑制呼吸，不引起胆道和十二指肠痉挛，不引起便秘。