第十五节  抗结核分支杆菌药

　　(考点)

　　第一线抗结核药：异烟肼、利福平及其类似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素;

　　第二线抗结核药：新一代氟喹诺酮类药物(如莫西沙星、左氧氟沙星)、对氨基水杨酸、环丝氨酸、阿米卡星、卡那霉素等。

　　结核病的治疗的原则是“早期、联合、规律、全程、适量”

　　一、药理作用与临床评价

　　链霉素不易透过细胞膜，主要对细胞外结核分枝杆菌有效，具氨基糖苷类共有的耳、肾毒性等。

　　异烟肼为前药对细胞内外的结核杆菌均有作用，是全效杀菌剂。异烟肼的抗菌作用机制是抑制分枝菌酸的合成。异烟肼为目前治疗各种类型结核病的首选药。

　　利福平，其抗菌谱较广，对结核杆菌和麻风杆菌作用强，对繁殖期和静止期的结核杆菌均有效，低浓度时抑菌，高浓度时杀菌，且由于穿透力强，对细胞内、外的结核杆菌均有作用，其抗结核效力与异烟肼相当。

　　乙胺丁醇对繁殖期结核杆菌和其他分枝杆菌有较强抑制作用，对其他微生物几乎无作用，仅对生长繁殖期细菌有效。

　　二、用药监护

　　(一)必须遵循“早期、适量、规律和全程”原则

　　(二)采用全程督导服药

　　(三)提倡联合用药

　　三、主要药品

　　异烟肼[典][基][医保(甲)]

　　【适应证】单用适用于各型结核病的预防包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。

　　【注意事项】(1)大剂量应用时，可使维生素B6大量随尿液排出，引起周围神经系统的多发性病变。(2)肝功能减退者剂量应酌减。(3)如疗程中出现视神经炎症状，需即进行眼部检查，并定期复查。

　　利福平[典][基][医保(甲/已)]

　　Rifampicin

　　【适应证】用于与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治

　　【注意事项】

　　(1)酒精中毒、肝功能不全者慎用。

　　(2)本品可致肝功能不全，原有肝病患者，仅在有明确指征情况下方可慎用。

　　吡嗪酰胺[典][基][医保(甲)]

　　Pyrazinamide

　　【适应证】联合用于治疗结核病。

　　【注意事项】

　　(1)交叉过敏，对乙硫异烟胺或其他结构相似的药物过敏患者可能对吡嗪酰胺也过敏。

　　(2)糖尿病、痛风或严重肝功能减退者慎用。

　　(3)本品可使血尿酸增高，可引起急性痛风发作。

　　乙胺丁醇[典][基][医保(甲)]

　　【适应证】联合治疗用于结核杆菌所致的肺结核，结核性脑膜炎及非典型分枝杆菌感染。

　　【注意事项l(1)痛风、视神经炎、肾功能不全者慎用。(2)治疗期间应监测眼部视野、视力、红绿鉴别力等。(3)乙胺丁醇可使血尿酸浓度增高，引起痛风发作。应定期监测。(4)一日剂量宜顿服。(5)单用时可迅速产生耐药性。(6)肾功能不全或老年患者应用时需减量。

　　对氨基水杨酸钠[典][基][医保(甲)]

　　Sodium Para-Aminosalicylate

　　【适应证】联合治疗用于结核分枝杆菌所致的肺及肺外结核病。

　　第十六节  抗真菌药

　　常用抗真菌药按化学结构可分为：(1)多烯类，如两性霉素B、制霉菌素;(2)唑类，如咪唑类(酮康唑)、三唑类(伊曲康唑)等;(3)丙烯胺类，如特比萘芬;(4)棘白菌素类，如卡泊芬净;(5)嘧啶类，如氟胞嘧啶;(6)其他，如灰黄霉素等。

　　一、药理作用与临床评价

　　1.多烯类

　　两性霉素B具有广谱抗真菌活性和强大的杀真菌作用，对绝大部分真菌具有活性，包括念珠菌属、隐球菌属等。两性霉素B的肾毒性较大。

　　2.唑类

　　酮康唑为广谱抗真菌药，对多种表浅部和深部真菌均显示活性。临床可用于多种表浅部和深部真菌感染。

　　3.丙烯胺类

　　丙烯胺类抗真菌药的作用机制为抑制真菌合成麦角固醇的关键酶——角鲨烯环氧酶，引起麦角固醇合成受阻，导致真菌细胞膜的屏障功能受损而产生抗真菌活性。

　　4.棘白菌素类

　　棘白菌素类抗真菌药主要有卡泊芬净、米卡芬净，作用机制为抑制真菌细胞B一1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌细胞壁中B -葡聚糖含量减少，引起细胞壁结构破坏，最终导致茵体破裂、死亡。

　　本类药物抗菌谱较广，抗菌活性较强，不良反应少，药物相互作用少。

　　二、用药监护

　　(一)合理应用抗真菌药

　　合理、高效、经济地选用抗真菌药，讲究成本一效益已成为药学监护的重要课题。

　　(二)提倡早期经验性治疗

　　三、主要药品

　　两性霉素B

　　Amphotericin B

　　【适应证】用于敏感真菌所致的深部真菌感染，如败血症、心内膜炎、脑膜炎(隐球菌及其他真菌)、腹腔感染(包括与透析相关者)、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。

　　氟康唑E

　　Fluconazole

　　【适应证】用于念珠菌病;口咽部和食管念珠菌感染。

　　伊曲康唑

　　Itraconazole

　　【适应证】用于：(1)妇科：外阴及阴道念珠菌病。(2)皮肤科/眼科：花斑癣、皮肤真菌病、真菌性角膜炎和口腔念珠菌病。(3)皮肤癣菌和(或)酵母菌引起的甲真菌病。(4)系统性真菌感染：系统性曲霉病及念珠菌病、隐球菌病(包括隐球菌性脑膜炎)、组织胞浆菌病、孢子丝菌病、巴西副球孢子菌病、芽生菌病和其他各种少见的系统性或热带真菌病。

　　伏立康唑

　　Voriconazole

　　【适应证】用于：(1)侵袭性曲霉病。(2)非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症。(3)对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染(包括克柔念珠菌)。(4)由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。

　　特比萘芬E

　　Terbinafine

　　【适应证】用于：(1)毛癣菌(红色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发癣菌、紫色毛癣菌和疣状毛癣菌等)、狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤、头发和甲的感染。(2)各种癣病(体癣、股癣、手足癣和头癣等)以及念珠菌(白色念珠菌等)引起的皮肤酵母菌感染。(3)皮霉菌引起的甲癣(甲真菌感染)。

　　卡泊芬净

　　Caspofungin

　　【适应证】用于：(1)对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。(2)念珠菌所致的食管炎、菌血症、腹腔内脓肿、腹膜炎及胸膜腔感染。

　　【注意事项】(1)与环孢素同时使用，需权衡利弊。(2)不推荐18岁以下患者使用。

　　米卡芬净Micafungin

　　【适应证】用于曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病。

　　氟胞嘧啶Flucytosine

　　【适应证】用于念珠菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、念珠菌属或隐球菌属真菌败血症、肺部感染和尿路感染。

　　例题：

　　1、老年人和儿童在应用抗菌药物是，最安全的品种是( )

　　A.氟喹诺酮类 B.氨基糖苷类 C.β-内酰胺类 D.氯霉素类

　　2、引起医院院内感染的主要致病菌是( )

　　A.革兰阳性菌 B.革兰阴性菌 C.真菌 D支原体

　　3、在细菌所引起的医院内感染中，以( )感染在我国最常见。

　　A.尿路感染 B.术后伤口感染 C.肺部感染 D.皮肤感染

　　参考答案

　　1~3 CBC