第五节 白血病及其用药

　　白血病是造血干/祖细胞的克隆性恶性增生性疾病。白血病细胞的分化阻滞可出现在造血干/祖细胞发育的不同阶段，急性白血病是阻滞发生在较早阶段。根据白血病细胞的系别表型特征，急性白血病又分为急性髓性白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)。按照FAB分型，急性髓性白血病又分为M0～M7八个类型，急性淋巴细胞白血病又分为急性B淋巴细胞和T淋巴细胞白血病。白血病主要临床表现有贫血、感染、出血及肝脾淋巴结浸润等。目前化学药物治疗仍然是最基本的治疗，急性早幼粒细胞白血病(M3型白血病)首选维A酸、亚砷酸药物治疗。

　　一、急性髓性白血病的化学药物治疗

　　㈠ 常用化疗药物(见表6-1)

　　表6-1. 常用化疗药主要用于急性髓性白血病的剂量范围和用法

　　药物名称 常用剂量 给药途径 给药天数

　　高三尖杉酯碱(HHRT) 2.5～3mg/m2 静脉滴注 7

　　柔红霉素(DNR) 40～60mg/m2 静脉滴注 3

　　阿糖胞苷(AraC) 100～200mg/m2 一日分两次，静脉滴注 7

　　米托蒽醌(DHAD) 2～12mg/m2 静脉滴注 3

　　伊达比星(Ida) 8～12mg/m2 静脉滴注 3

　　依托泊苷(VP16) 100mg/m2 静脉滴注 5

　　安吖啶(mAMSA) 50～70mg/m2 静脉滴注 5

　　阿柔比星(ACM-A) 15～20mg/d 静脉滴注 5～7

　　吡柔比星(THP) 25～40 mg/m2 静脉滴注 3

　　巯嘌呤(6MP) 100mg/m2 口服 一日1次

　　硫鸟嘌呤(6TG) 100mg/m2 口服 一日1次

　　㈡ 常用化疗方案

　　⑴ 诱导缓解治疗： 标准诱导缓解治疗采用蒽环类或米托蒽醌或高三尖杉酯碱联合阿糖胞苷，常用的有DA(DNR+AraC)、IA(Ida+AraC) 和 HA(HHRT+AraC)方案，在此基础上还可加用VP16或6MP(或6TG)等。其中阿糖胞苷一般采用标准剂量,亦可采用大剂量(1～3g/m2/12h，3～4日)。

　　⑵ 缓解后治疗： 常用缓解后治疗方案主要为蒽环类联合不同剂量AraC，共治疗2～6疗程，其中包括大剂量或中剂量阿糖胞苷 (1～3g/m2/12h，3～4日)联合化疗1～4疗程。

　　二、急性早幼粒细胞白血病的化学药物治疗

　　㈠ 诱导缓解：采用全反式维A酸(ATRA)一日 40mg/m2，连续口服)联合砷剂，酌情可加小剂量蒽环类或羟基脲为基础的治疗;即ATRA+砷剂±小剂量化疗(砷剂用量为0.1%亚砷酸注射液5～10ml,缓慢静滴，一日1次。亦可用口服含砷制剂与规格代替)。

　　㈡ 缓解后治疗：以蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2疗程，再采用每天0.1%亚砷酸注射液10ml，静滴3～4周为一疗程，之后可采用化疗药物与亚砷酸交替治疗，待证明已取得分子生物学水平完全缓解后，应用ATRA一日(40mg/m2，每3月用15天)加6MP ，一日60mg/m2和MTX，一周10mg/m2 间断治疗至少2年。

　　三、急性淋巴细胞白血病的化学药物治疗

　　㈠ 常用化疗药物(见表6-2)

　　表6-2 常用急性淋巴细胞白血病化疗药物的剂量范围和用法

　　㈡ 常用化疗方案

　　(1) 前体B-ALL和前体T-ALL：

　　诱导缓解治疗： 通常采用VCR、泼尼松和蒽环类(主要是DNR)为主的常规诱导缓解方案，上述三药方案基础上还可加用L-ASP和/或CY(T-ALL亦可加用AraC)，治疗周期一般为4～6周。

　　缓解后治疗： 联合多种药物(蒽环类、鬼臼类、AraC、MTX、CY、VCR、泼尼松等)进行周期性强化治疗。巩固强化治疗中常使用大剂量AraC(1～3g/m2/12h,4～12次，适用于T-ALL)和大剂量MTX(0.5～6g/m2/次，适用于B-ALL)。维持治疗使用6MP(或6TG)75～100mg/m2，一日1次和MTX 20mg/m2，一周1次，需历时2～3年，其间可加用原诱导方案作定期再强化治疗。

　　(2) Burkitt白血病

　　采用特殊短程强烈化疗。前期治疗先予CY 200mg/m2/d加泼尼松60mg/m2共5天。继予大剂量MTX(1.5g/m2，d1)、大剂量CY(200mg/m2，1～5日)或异环酰胺(800mg/m2， 1～5日)加或不加大剂量AraC联合VCR、蒽环类、VM26、地塞米松作短程周期治疗，完成6～8疗程后停药不再维持。

　　四、慢性髓性白血病的化学治疗药物

　　慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia ，CML)是造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性疾病。临床特征为进行性外周血白细胞增多，可见到各阶段不成熟粒细胞，嗜碱及嗜酸粒细胞增多，骨髓有核细胞极度增多，以粒细胞系为主，幼稚中性粒细胞及成熟粒细胞明显增多，肝脾肿大;骨髓细胞具有特征性的Ph染色体[t(9;22)]和bcr/abl融合基因。

　　CML患者的药物治疗包括化疗、生物治疗及分子靶向治疗。

　　治疗药物：

　　伊马替尼：口服慢性期剂量一日400mg;加速期、急变期为一日600mg，一日1次，于进餐时服用。a-干扰素：18岁以上患者皮下或肌内注射8～12周，第1～3天一日300万U，第4～6天一日600万U，第7～84天一日600万U。至少治疗8周。

　　羟基脲：一般剂量一日2～4g，白细胞下降后减量，直至达到血液学完全缓解，以后用一日0.5～1.0g维持。

　　白消安：成人：一日4～6mg/m2。如白细胞数下降至20×109/L则需酌情停药。或给维持量一日或隔日1～2mg，以维持白细胞计数在10×109/L左右。