[禁忌症]

　　①预激综合征合并室上性心动过速;

　　②室性心动过速;

　　③肥厚性梗阻型心肌病;

　　④房室传导阻滞;

　　⑤单纯二尖瓣狭窄、窦性心律时发生的肺淤血症状;

　　⑥病态窦房结综合征;

　　⑦动脉瘤;

　　⑧严重的心肌衰竭性CHF。

　　强心苷中毒的处理

　　①停药：出现中毒先兆，及时停药，监测强心苷血药浓度有助于及早发现。一般地高辛血药浓度3ng/ml,洋地黄在45ng/ml即可诊断为中毒。

　　②补钾：洋地黄中毒常伴有低钾，但血清钾正常并不代表细胞内不缺钾，所以药物中毒时，低钾与血清钾正常者都应补钾但不可过量 (发生传导阻滞不能补钾，因钾离子能抑制传导)。

　　③补镁：镁是ATP酶的激动剂，缺镁时钾不能进入细胞内，故顽固性低钾经补钾治疗仍无效时，常表明患者缺镁，补镁后中毒症状很快消失。补镁还有助于纠正心力衰竭，增进食欲。因此有人认为洋地黄中毒时，不论血钾水平如何，也不论心律失常性质如何，只要不是高血镁症，均可补镁。但肾功能不全、神志不请和呼吸中枢抑制的患者补镁应慎重，以防加重昏迷及诱发呼吸停止。

　　消胆胺 (降脂树脂1)：在肠道内洛合洋地黄，打断药物的肝肠循环，减少洋地黄吸收和血液浓度。

　　苯妥英钠：与强心苷竞争Na+ + + +-K -ATP酶，恢复Na -K -ATP酶活性。是治疗洋地黄中毒引起的各种早搏和快速性心律失常最安全、最有效的药物，尤其对治疗室速疗效好。

　　利多卡因：适用于室性心律失常

　　特异性地高辛抗体Fab片段：用于治疗严重的地高辛中毒，它可使心肌的地高辛迅速转移到抗体上，形成没有活性的地高辛-抗体片段复合物，解毒作用迅速可靠，但可导致心力衰竭恶化。

　　电复律：洋地黄中毒引起的快速心律失常一般不采用电复律，因为常引起致命性室颤，只有在各种治疗措施均无效时，作为最后的手段。

　　阿托品：M-R阻断药治疗药物中毒时的缓慢型心律失常和房室传导阻滞，一般不选用异丙肾上腺素，以防引起或加重室性异位搏动。

　　起搏器：洋地黄中毒引起严重窦性心动过缓 (心室率〈40次/分〉，伴有明显的脑缺血症状或发生晕厥等症状、药物治疗无效时，可考虑安装人工起搏器。

　　[药物相互作用]《实用内科药物治疗学》

　　①与抗心律失常药合用

　　②与排钾利尿药合用

　　③与促进胃肠运动药合用

　　④与抑制胃肠运动药合用

　　⑤与抗心肌缺血药合用

　　⑥与抗高血压药合用

　　⑦与血管活性药物合用

　　⑧与洋地黄类强心苷类药物自身的相互作用

　　⑨与其它药物合用

　　[给药方法]

　　体存量：患者体内洋地黄的蓄积量

　　化量、饱和量、全效量：达到最大或最好疗效时洋地黄体存量

　　有效治疗量、负荷量：发挥较好疗效时最小的洋地黄量，相当于洋地黄饱和量的1/2-1/3。

　　1.速给法 适用于病情紧急，2周内没有用过强心苷类药物的患者，在24h内达到负荷量;

　　2.缓给法 适用于轻、中度和慢性患者，在2-3d达到负荷量，

　　3.每日维持疗法 每日服用维持量洋地黄，经过5-7个半衰期，即可达到药物的有效治疗浓度

　　4.补充维持量 根据病因、病情和治疗反应决定每日维持量及疗程

　　洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷 G 毒毛花苷K

　　负荷量mg 0.7 1.5 0.8 0.25-0.5

　　维持量mg 0.05-0.1 0.125-0.5

　　(二)利尿药

　　利尿药治疗CHF的目的是通过减少水钠潴留，减少心脏前负荷，消除或缓解静脉充血和外周水肿。降低静脉压有两个有利作用：减少水肿及其症状;减小心脏体积，提高泵血效率。故利尿药与强心苷均为治疗CHF一线药。+ + 2+ 2+

　　CHF时，血管壁内Na 含量增加，可通过Na -Ca 交换，增加血管平滑肌内Ca 的水平，+ 2+

　　促进血管收缩，并增加血管壁对升压物质的反应性。利尿药促进Na 排出，减少血管内 Ca

　　的含量，使血管壁张力下降，外周阻力下降，因此可以降低心脏的后负荷，改善心功能，减轻CHF的症状。

　　对CHF有水肿或有明显充血、淤血患者效果好，无上述症状者，应用利尿药并无意义，反而会因激活神经内分泌功能，兴奋RAAS，增加血浆NA水平，产生不利影响。

　　①轻度CHF，中效能利尿药：噻嗪类;

　　②严重CHF，高效能利尿药：呋塞米;

　　③CHF伴高醛固酮血症，低效能利尿药 (保钾利尿药)：螺内酯。

　　久用利尿药的不良反应包括：低血钾、低镁、低钠，还可以导致糖代谢紊乱，高血脂症，激活RAAS系统，后者是CHF发病中的恶化因素。

　　注：醛固酮是导致左室肥厚和CHF的重要病理生理机制之一。心肌细胞、成纤维细胞、血管平滑肌细胞中存在大量醛固酮受体，①参与心肌重构过程，引起心肌纤维化;②引起水钠潴留;③减少血镁、血钾，诱发心律失常和猝死;④减少心肌细胞摄取儿茶酚胺，加强NA致心律失常作用等。醛固酮与受体结合后的这些作用都能促进心脏功能障碍和CHF恶化。螺内酯通过阻断醛固酮受体，拮抗醛固酮的上述作用，所以些教科书将螺内酯单独归为醛固酮拮抗药，在多项临床实验研究中发现，螺内酯可以使CHF患者死亡率下降30%。

　　(三)血管扩张药

　　[药理作用及应用]

　　血管扩张药通过各自不同的作用机制，阻断 CHF 时神经内分泌反应引起的恶性循环，扩张小静脉或小动脉产生疗效：

　　1.扩张小动脉，使外周血管阻力即心脏后负荷降低而增加心输出量。适用于心输出量明显减少而外周阻力升高的患者。这类药物包括：肼屈嗪 (抗高血压药)和钙通道阻滞药：氨氯地平等。

　　2.扩张小静脉，使回心血量减少，降低左室舒张末压而减轻心脏前负荷。适用于肺静脉压明显升高，肺部淤血症状明显的患者。这类药物包括：硝酸酯类药物 (抗心绞痛药。)

　　3.均衡性扩张血管，可以改善上诉两种症状。适用于心输出量低而肺静脉压高，有肺部淤的患者。这类药物包括：哌唑嗪 (α

　　1受体阻断药)和硝普钠 (抗高血压药)。

　　4.改善左室舒张期顺应性。CHF时，左室舒张末压的增高大于左室舒张末容积的增高，表明左室舒张末期顺应性降低。血管扩张药可以降低左室舒张末压，使心肌的收缩与舒张更趋于一致。血管扩张药不仅能改善 CHF 的症状，还能降低病死率，提高患者生活质量，但药物尚不能替代强心苷的正性肌力作用。故药物的选择应用应根据病因、病情而定。

　　现在认为，血管紧张素 Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)以及AT1受体阻断药，不应归类为血管扩张药。

　　[注意事项]

　　(四)血管紧张素Ⅰ转化酶(ACE)抑制药及相关受体阻断药

　　1.血管紧张素转化酶 (ACE)抑制药

　　[作用机制]

　　1)抑制ACE，明显减少血液循环和局部组织中的AngⅡ量，减轻AngⅡ在CHF时的不利作用;

　　2)增加缓激肽含量 (现已证明ACE 与激肽酶Ⅱ是同一种物质)，通过刺激 NO、cGMP、血管活性前列腺素PGI2的产生，发挥扩张血管、拮抗AngⅡ、抑制血管和心肌生长的作用;

　　3)抑制心肌重构，AngⅡ作用于AT 受体后，引起细胞增殖和心肌重构。ACEI减少AngⅡ生成，阻止AngⅡ、NA、醛固酮的促生长作用，并增强缓激肽抑制心肌重构的作用。

　　2. AngⅡ受体 (AT)阻断药

　　血管紧张素受体AT 有四种亚型，在人类心肌中AngⅡ受体有两种亚型：AT和 AT ，AT主要分布在心血管、肾、肺、神经系统，AT主要分布在肾上腺髓质、脑组织。AngⅡ的心血管作用主要由AT 介导，AT 的生理作用尚未完全清楚。

　　氯沙坦 (losartan)、依白沙坦 (irbesartan)是AT的非肽类阻断药，

　　[药理作用]

　　1)拮抗AngⅡ对心血管系统的生物学作用，逆转心肌肥厚、左室重构及心肌纤维化。

　　2)药物对肾脏有一定的保护作用，可拮抗 AngⅡ所致肾小球、近端肾小管肥大;肾小球增殖及肾小球硬化、入球出球小动脉痉挛，改善肾血液动力学。临床除用于治疗高血压，还适用于治疗由肾素活性提高，AngⅡ增多所致CHF。

　　(五)β受体阻断药

　　20世纪70年代前，认为 β受体阻断药的负性肌力、负性频率作用，禁用于治疗CHF。直到20世纪70年代中期，大规模的临床实验证明长期应用 β 受体阻断药能给大多数CHF患者带来益处，降低死亡率，开创了拮抗交感神经系统活性治疗CHF的新途径。目前是临床上一类治疗CHF的常规用药。

　　常用药物为非选择性 β 受体阻断药，如卡维地洛 (carvedilol)，可以阻断 β、β和α 受体。该药是FDA批准用于延长心衰进展、降低发病与死亡率综合的唯一 β受体阻断药。卡维地洛小剂 (6.25mg)表现出对β受体选择性，大剂量 (25mg`)兼能阻断β β、1 1 2α受体，表现出较全面的抗肾上腺素能作用。

　　[药理作用与机制]

　　1.抗交感神经作用：拮抗CHF时过高的交感神经活性、减慢心率、抗心律失常;抑制外周血管收缩;抑制RAAS 系统激活;抑制CHF 时高浓度的 NA 对心肌的直接毒性作用，抑制由于NA过多导致的钙超载、细胞能量消耗、线粒体损伤，从而避免心肌坏死;

　　2.上调 β受体作用;CHF时β受体下调，导致 β受体对正性肌力药物反应性减弱;

　　3.由于药物是非选择性阻 β受体阻断药，还可以阻断突触前膜 β受体，抑制NA释放;

　　4.阻断 α受体 (CHF时α受体上调)，扩张血管，抑制心肌重构;

　　5.抗氧化、抗炎作用。

　　[临床应用]

　　适用于各种原因导致的 CHF，但疗效最好的是扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的 CHF患者。

　　[不良反应]

　　1.血压降低;

　　2.心动过缓和心脏传导阻滞。

　　[注意事项]

　　有以下情况者应忌用或慎用 β受体阻断药：

　　1.急性CHF;因为在急性CHF时，交感神经兴奋是维持心输出量和组织灌注的主要代偿机制。

　　2.伴有哮喘、低血压、心动过缓 (心率<60次/min=、Ⅱ度以上房室传导阻滞患者;

　　3.纽约心脏病协会 (NYHA)心功能分级为Ⅲ级的不稳定CHF和Ⅳ级患者;

　　4.长期用药后不能突然停药，以免出现停药反应。

　　(六)其他抗CHF药

　　1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制药 (phosphodiesterase-Ⅲ inhibitor, PDE-Ⅲ 抑制剂)磷酸二酯酶 (PDE)有7种亚型，广泛分布在心肌、平滑肌、血小板及肺组织中。心肌细胞和血管平滑肌细胞内主要是PDEⅢ，是降解细胞内cAMP主要的亚型。

　　[作用机制]

　　①抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性，增加心肌细胞中 cAMP 含量，激活局部分布的蛋白激酶A(PKA)，使受磷蛋白磷酸化，解除了受磷蛋白对肌浆网的的抑制作用。这样肌浆网即可以从细胞浆中摄取Ca2+ 2+，引起心脏舒张，又可释放Ca 引起心脏收缩。

　　②抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性，增加血管平滑肌细胞中cAMP 含量，引起血管舒张，特别对静脉容量与肺血管床扩张较明显。(血管平滑肌中 cAMP、cGMP升高均舒张血管)。