第二亚类　噻嗪类利尿剂中效

　　1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。

　　2.噻嗪样作用利尿剂无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似吲达帕胺、氯噻酮(氯酞酮)、美托拉宗。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段;

　　机制：直接抑制远曲小管初段的Na+- Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出。

　　氢氯噻嗪

　　1.水肿性疾病、充血性心力衰竭

　　2.高血压低剂量可提供接近全效的降压作用

　　早期通过利尿、减少血容量而降压;

　　长期用药通过扩张外周血管而产生降压作用。

　　尤适用于老年和单纯收缩期高血压。

　　3.中枢性或肾性尿崩症不好理解?

　　补充：有一定的抗利尿作用。

　　4.肾石症(预防含钙盐成分形成结石)

　　噻嗪样作用利尿剂

　　吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：

　　(1)维持时间更长(多为24h以上)、利尿强度增强。

　　(2)降压疗效强于氢氯噻嗪。

　　(二)典型不良反应

　　1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症

　　2.高钙血症

　　3.血尿素氮、血肌酐升高

　　4.血尿酸水平升高

　　5.胰岛素抵抗、高血糖症

　　(三)禁忌证痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。

　　二、用药监护关注电解质和代谢紊乱

　　(1)低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用。

　　(2)血糖升高。

　　(3)干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛风。

　　第三亚类　留钾利尿剂低效

　　作用于：远曲小管远端和集合管，减少K+排出。

　　分为：

　　1.醛固酮(盐皮质激素)受体阻断剂

　　(螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾)

　　2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂

　　(氨苯蝶啶、阿米洛利)

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.醛固酮受体阻断剂

　　醛固酮保Na+、H2O,排K+、H+的作用。

　　螺内酯醛固酮的竞争性拮抗药阻止醛固酮-受体复合物的核转位拮抗醛固酮。

　　特点：

　　(1)利尿作用弱，起效缓慢而持久。

　　(2)仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。

　　(3)尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿肝硬化和肾病综合征水肿。

　　(4)有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性的作用使心力衰竭者获益。

　　坎利酮与坎利酸钾：

　　(1)坎利酮

　　螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的坎利酸，与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用。

　　(2)坎利酸钾利尿作用稍弱。

　　依普利酮：

　　对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低

　　克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。

　　2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂

　　(1)阿米洛利

　　保钾利尿剂中作用最强。

　　(2)氨苯蝶啶

　　每天需多次给药。

　　(二)典型不良反应

　　1.十分常见高钾血症心律失常。

　　2.性激素异常男性乳房发育、阳痿、性功能减退;女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。

　　3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。

　　(三)禁忌证

　　(1)高钾血症者。

　　(2)急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者。

　　氨苯蝶啶 +严重肝病患者。

　　依普利酮 +伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血压)患者。

　　二、用药监护高钾。

　　立即小结

　　第四亚类　碳酸酐酶抑制剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(―)作用特点乙酰唑胺

　　乙酰唑胺作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内H+产生，减少向管腔分泌。经过H+-Na+交换机制，减少Na+、水重吸收。

　　(1)用于治疗各种青光眼

　　乙酰唑胺应用最广的适应证减少房水生成，降低眼内压。

　　(2)利尿作用

　　极弱，但对伴随水肿的子痫患者有利尿、降压作用。

　　(二)禁忌证：

　　1.肾衰竭、肾结石

　　2.代谢性酸中毒

　　3.严重肝硬化