第四节　抗血小板药

　　抑制血小板聚集，从而抑制血栓形成。

　　第一亚类　环氧酶抑制剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　阿司匹林使血小板的环氧酶(COX)乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

　　1.对所有急性缺血性心血管事件患者，如:心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用。阿司匹林已成为心肌梗死患者的一级预防用药。

　　2.阿司匹林

　　心血管事件一、二级预防的“基石”：

　　不进行溶栓患者脑卒中后尽早(最好48h内)开始使用;

　　溶栓患者溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫复合制剂。

　　(二)典型不良反应“为您扬名易”。

　　消化道黏膜损伤、溃疡;

　　增加出血倾向;延长出血时间;

　　过敏反应过敏性哮喘，荨麻疹;

　　瑞夷综合征12岁以下儿童，尤其在水痘或流感病毒感染时更易诱发。

　　【再回首】非甾体抗炎药单元

　　二、用药监护应对阿司匹林抵抗

　　或称“治疗反应变异”(治疗低反应或无反应)。

　　应对：

　　(1)最佳剂量75～100mg/d。

　　(2)尽量服用肠溶制剂。

　　(3)避免服用其他非甾体抗炎药。

　　(4)控制血压、血糖、血脂。

　　第二亚类　二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂

　　噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格雷洛和坎格雷洛

　　简化后噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　一、药理作用与临床评价

　　(―)作用特点

　　二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内，通过血小板膜上的ADP受体加速血小板的凝聚。

　　ADP受体有3种亚型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12仅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管内皮细胞，因此P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集而不影响血管反应。

　　氯吡格雷口服后起效快，3h即可达血浆峰值。可用于新近心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变(快)。

　　替格雷洛作用直接、迅速且可逆，不需要通过代谢激活，是第一个在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡率的抗血小板药(快)。

　　噻氯匹定服后24～48h才能显现(慢)。

　　(二)典型不良反应

　　出血

　　(鼻出血、胃肠道出血、咯血、皮下出血等)。

　　二、用药监护

　　(一)潜在的相互作用可抵消氯吡格雷对心血管的保护作用

　　氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及病死率。应：

　　(1)改用雷贝拉唑、泮托拉唑，或H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。

　　(2)选用不受PPI影响的抗血小板药替格雷洛替代。

　　(3)两种药间隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

　　【再回首】消化系统用药

　　(二)抗血小板药的“抵抗”问题

　　氯吡格雷抵抗或称“治疗反应变异”、治疗低反应或无反应性。应对：

　　(1)增加剂量。

　　(2)联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班(后述)。

　　(三)择期手术者

　　(1)术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。

　　(2)由创伤、手术和其他病理情况而致的出血危险增加时禁用抗血小板药。

　　第三亚类　磷酸二酯酶抑制剂

　　双嘧达莫、西洛他唑。

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.双嘧达莫激活血小板环磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使cAMP浓度增高抗血小板作用。

　　双嘧达莫增强前列环素活性，抑制血小板聚集，故人体存在前列环素时才有效。

　　前列环素缺乏或应用了大剂量阿司匹林无效。

　　常与阿司匹林(小剂量)联合应用。

　　适用于

　　A.植入人工瓣膜患者;

　　B.口服抗凝血药仍有血栓栓塞患者;

　　C.阿司匹林不能耐受或有出血倾向者;

　　D.与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中预防。

　　静脉滴注时应遮光。

　　2.西洛他唑

　　抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌内cAMP浓度上升，扩张血管，对抗血小板凝集。

　　用于外周动脉血管闭塞症引起的缺血性症状，如溃疡、肢痛、间歇性跛行。

　　(二)典型不良反应

　　出血倾向;

　　“冠状动脉窃血”用于治疗缺血性心脏病时，可能发生“冠状动脉窃血”，导致病情恶化。

　　(三)药物相互作用

　　1.双嘧达莫与抗凝血药(肝素、华法林)、链激酶、尿激酶、丙戊酸钠、非甾体抗炎药同时使用出血危险加大。

　　2.双嘧达莫与阿司匹林合用可增强疗效，宜减量。

　　3.西洛他唑与前列腺素E1起协同作用。

　　第四亚类　整合素受体阻断剂

　　(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂)

　　替罗非班

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　抑制纤维蛋白原与血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻碍血小板相互结合并聚集成团，阻断血小板聚集最后共同通路。

　　替罗非班高选择性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。

　　减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，改善心肌组织水平的灌注。

　　快速、有效、可逆，静注5min起效，持续3～8h。

　　用于：

　　冠状动脉综合征;

　　不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死。

　　(二)典型不良反应

　　出血;

　　血小板计数减少;

　　血红蛋白减少、血细胞比容下降。

　　二、用药监护

　　(一)监测出血反应

　　(二)注意与抗凝血药、中药的联合应用

　　(1)与肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班联合应用协同抗凝血，但增加出血风险。

　　(2)与中药：当归等联合应用增加出血风险。

　　阶段小结2溶栓药、抗血小板药()

　　一、溶栓药

　　1.静脉溶栓首选阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\链激酶

　　二、抗血小板药

　　1.环氧酶抑制剂阿司匹林

　　2.二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　3.磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑(双喜临门)

　　4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受体阻断剂替罗非班

　　阶段小结1促/抗凝血药()

　　促

　　1.促凝血因子合成维生素K1

　　2.促凝血因子活性酚磺乙胺

　　3.抗纤维蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸)

　　4.影响血管通透性卡巴克络

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素鱼精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.维生素K拮抗剂华法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制剂达比加群酯

　　4.凝血因子X抑制剂

　　(1)间接磺达肝癸钠、依达肝素

　　(2)直接XX沙班