第二节　抗凝血药

　　降低血液凝固性防止血栓形成和扩大。

　　用于：血栓性疾病、高凝状态的患者。

　　第一亚类　肝素与低分子肝素

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　防止急性血栓形成对抗血栓的首选。

　　①起效迅速;

　　②体内外均有抗凝作用。

　　③对凝血的各个环节均有作用包括：

　　◆抑制凝血酶原转变为凝血酶;

　　◆抑制凝血酶活性;

　　◆阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白;

　　◆防止血小板凝集和破坏。

　　【低分子肝素】

　　1.依诺肝素：皮下注射有较好生物利用度，出血倾向小。

　　2.那屈肝素钙：抗血栓，且可溶栓。

　　3.达肝素钠：血浆半衰期长2倍;

　　4.替他肝素：较肝素生物利用度高，作用时间长。

　　(二)典型不良反应

　　十分常见：自发性出血，表现为

　　黏膜出血、齿龈出血、肾出血、卵巢出血、月经量增多和伤口出血等。

　　(三)禁忌证活动性出血者。

　　二、用药监护

　　(一)肝素所致血小板减少症，应对：

　　(1)停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。

　　(2)替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂----阿加曲班。

　　(二)肝素所致的出血救治：静注鱼精蛋白。

　　(三)患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林采取序贯疗法----

　　在肝素应用的同时，加入华法林，36～48h后停用肝素，单独口服华法林维持治疗。

　　第二亚类　维生素K拮抗剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　华法林应用最广泛的口服抗凝血药。

　　结构与维生素K相似，拮抗维生素K的作用，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前体抑制血液凝固。

　　作用强、持久。

　　缺点：起效缓慢、难以应急;作用过于持久、不易控制;在体外无抗凝血作用注意与肝素作对比!

　　适用于：

　　深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。

　　(二)典型不良反应

　　十分常见：出血

　　瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多，硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。

　　(三)禁忌证

　　(1)维生素K严重缺乏者。

　　(2)于近日手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者。

　　(3)严重肝肾功能不全、高血压、凝血功能障碍、颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、外伤。

　　(4)华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”;妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。

　　二、用药监护

　　(一)初始剂量宜小。

　　(二)所致的出血维生素K1纠正。

　　(三)增加男性骨质疏松性骨折的风险。

　　(四)服药期间进食富含维生素K的果蔬。

　　(五)华法林起效时间滞后(至少3天)，初始治疗宜联合肝素在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林长期治疗。

　　第三亚类　直接凝血酶抑制剂

　　抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，对抗凝血酶的所有作用。

　　相对华法林而言，更特异抑制血栓的形成，不对凝血瀑布反应的其他环节起作用，故能减少出血风险。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　达比加群酯与凝血酶的纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。

　　优势：

　　(1)选择性高。

　　(2)治疗剂量不引起血小板减少。

　　(3)抗凝作用与维生素K无关。

　　【适应证】全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。

　　(二)典型不良反应出血。

　　第四亚类　凝血因子X抑制剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　凝血因子Ⅹa位于内、外源性凝血途径的交汇点。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更有效。

　　1.间接抑制剂磺达肝癸钠、依达肝素。

　　(1)磺达肝癸钠与肝素相比，导致血小板计数减少症的风险最低，极少引起出血。

　　用于：静脉血栓抗凝治疗。

　　(2)依达肝素选择性间接抑制凝血因子Ⅹa，与抗凝血酶Ⅲ有极高的亲和力，阻碍凝血酶(凝血因子Ⅱa)的产生，减少血栓形成。

　　由于半衰期太长，且无相应的阻滞剂，一旦发生出血极难处理没有解药!

　　(3)生物素化依达肝素第一个长效、易中和的抗凝血药。

　　可被亲和素中和而减弱抗凝血作用有解药!紧急需要时，加速依达肝素的清除，逆转抗凝血作用。

　　2.直接抑制剂

　　(1)利伐沙班预防膝关节置换术后静脉血栓。

　　(2)阿哌沙班预防静脉栓塞(骨科手术)，心房颤动、心律失常患者的急性冠脉综合征和脑卒中。

　　(二)典型不良反应

　　大出血、贫血、血小板计数减少。

　　二、用药监护

　　(一)监测出血

　　(二)监测肝肾功能

　　阶段小结促/抗凝血药()

　　促

　　1.促凝血因子合成维生素K1

　　2.促凝血因子活性酚磺乙胺

　　3.抗纤维蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸)

　　4.影响血管通透性卡巴克络

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素鱼精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.维生素K拮抗剂华法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制剂达比加群酯

　　4.凝血因子X抑制剂

　　(1)间接磺达肝癸钠、依达肝素

　　(2)直接XX沙班