第四节　抗高血压药

　　一线降压药(5大类)

　　1.利尿剂(第七章第一节，氢氯噻嗪等，后述)

　　2.β受体阻断剂(第三节)XX洛尔

　　3.钙通道阻滞剂(第三节)XX地平

　　4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)XX普利

　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)XX沙坦

　　第一亚类　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　一、药理作用与临床评价

　　常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。

　　[回头再看]

　　(1)机制：

　　①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ);

　　②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

　　扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。

　　是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。

　　(2)改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率全部心力衰竭患者，均需应用。

　　(4)缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。

　　(5)保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

　　(6)调节血脂和清除氧自由基。

　　(二)典型不良反应

　　1.常见长期干咳(约20%);

　　2.胸痛、上呼吸道症状(鼻炎);

　　3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;

　　4.血管神经性水肿;

　　5.味觉障碍(有金属味)。

　　6.首剂低血压反应。

　　7.补充高血钾。

　　[马上小结----ACEI类药]

　　普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。

　　不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。

　　鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。

　　问题来了为什么ACEI导致高血钾?

　　(三)禁忌证

　　妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。

　　血钾升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)时应停用。

　　二、用药监护

　　(一)注意首剂低血压反应

　　(二)注意监护肾毒性

　　用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅<30%)不需停药。如升幅>30%～50%，提示肾缺血，应停用。

　　避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。

　　(三)监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

　　缓激肽增多咳嗽、血管性水肿等。

　　处理血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。

　　(四)卡托普利定时检查全血细胞计数，防止中性粒细胞减少。

　　第二亚类　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。

　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡

　　平稳有效降压。

　　除了降压，ARB还可以：

　　A.逆转心肌肥厚;预防心房颤动电重构

　　B.减轻心力衰竭(用于不耐受ACEI患者)

　　C.改善高血压患者胰岛素抵抗

　　D.促进尿酸排泄

　　ARB主要作用：

　　(1)降压。

　　(2)减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。

　　(3)肾保护。

　　(4)脑血管保护。

　　2010年中国高血压治疗指南推荐

　　ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽不影响缓激肽。

　　(二)典型不良反应

　　心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

　　(三)禁忌证

　　双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。

　　(四)药物相互作用

　　与钾剂或留钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血钾增高。

　　二、用药监护

　　用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。

　　第三亚类　肾素抑制剂阿利克仑

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　直接抑制肾素降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。

　　(二)典型不良反应

　　严重低血压、皮疹、高钾血症。

　　(三)禁忌证

　　严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。

　　二、用药监护

　　(1)宜餐前服用或进食低脂肪食物。

　　(2)对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。

　　第四亚类　其他抗高血压药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.利血平交感神经末梢抑制剂。

　　使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡逐渐减少或耗竭冲动传导受阻降压。

　　轻度降压，作用缓慢而持久。

　　缺点单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。

　　与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂轻、中度早期高血压;高血压危象。

　　2.可乐定和甲基多巴作用于中枢神经系统。

　　激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出降压。

　　【甲基多巴】

　　1.妊娠高血压首选药;

　　2.不降低肾小球滤过率特别适用于肾功能不良的高血压患者;

　　3.长期使用可逆转左心室心肌肥厚。

　　3.硝普钠、肼屈嗪直接舒张血管平滑肌。

　　①硝普钠对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉;

　　②肼屈嗪仅扩张小动脉。

　　【硝普钠】用于：

　　A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症;

　　B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者;

　　C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压;

　　D.麻醉时产生控制性低血压;

　　E.急性心力衰竭，急性肺水肿。

　　作用时间很短，必须静滴。

　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体。

　　使小动脉和小静脉舒张降压。

　　减轻前列腺增生，适合老年高血压患并有前列腺增生者。

　　起效快，作用强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG与LDL-ch，升高HDL-ch，对高脂血患者有利。

　　与β受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压。

　　(二)典型不良反应

　　1.利血平作用于中枢镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。

　　2.甲基多巴口干、便秘、发热。

　　3.可乐定最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。

　　4.硝普钠

　　(1)急性过量反应：血压过低恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。

　　(2)毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症;硫氰酸盐浓度过高乏力、厌食等，重者可致死亡。

　　5.哌唑嗪体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。

　　[一句话总结其他降压药]

　　1.利血平抑制交感神经末梢递质释放不能用于溃疡患者(后述);

　　2. 可乐定和甲基多巴激活血管运动神经中枢α2受体;甲基多巴妊高首选。

　　3.硝普钠、肼屈嗪直接舒张血管平滑肌危象/急症。

　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体前列腺增生。

　　(三)禁忌证

　　1.利血平：(1)活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。(2)抑郁症(尤其是有自杀倾向者)。(3)妊娠期。

　　2.可乐定：贴片禁用于对黏合剂过敏者。

　　3.甲基多巴：(1)亚硫酸盐过敏。(2)活动性肝病(急性肝炎、活动性肝硬化)。

　　4.硝普钠：(1)代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)。(2)先天性视神经萎缩。

　　二、用药监护

　　(一)监护体位性低血压相关药物：

　　(1)α受体阻断剂：X唑嗪、酚妥拉明。

　　(2)β受体阻断剂：XX洛尔、卡维地洛。

　　(3)血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。

　　(4)交感神经递质耗竭剂：利血平。

　　(5)单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。

　　[补充](6)ACEI类：XX普利

　　(二)滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平

　　(1)硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕;溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。

　　(2)大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。

　　(3)硝普钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。

　　(三)监护药品对性功能的影响

　　氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿;

　　甲基多巴男性乳房增大;