第五单元　循环系统疾病用药

　　第一节　抗心力衰竭药

　　主要药物：

　　(1)强心苷类减轻症状和改善心功能。

　　(2)利尿剂。

　　(3)醛固酮受体阻断剂螺内酯。

　　(4)β受体阻断剂第二节。

　　(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，显著降低死亡率第四节。

　　(6)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，与ACEI相近用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者第四节。

　　第一亚类　强心苷类正性肌力药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平正性肌力。

　　强心苷正性肌力作用的机制：

　　①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵;

　　②Na+-Ca2+双向交换机制。

　　最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。

　　不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。

　　可缓解症状、改善临床状态;

　　不足不能减少远期死亡率和改善预后。

　　(1)地高辛

　　(2)甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。

　　(3)去乙酰毛花苷(西地兰D)：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。

　　(4)毛花苷丙(西地兰C)：速效。

　　(5)洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。

　　(6)毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。

　　临床使用最多地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛口服

　　唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

　　更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

　　急性心力衰竭

　　并非地高辛的应用指征;

　　应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。

　　2.注射液毛花苷丙

　　增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。

　　适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿尽快控制心室率。

　　(二)典型不良反应

　　洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。

　　治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。

　　不良反应(中毒症状，极其重要!)：

　　1.胃肠道症状洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。

　　2.心血管系统(1)心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神经系统意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。

　　4.感官系统色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)。

　　【洋地黄类药物不良反应】

　　不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。

　　红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。

　　(三)禁忌证：

　　1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。

　　2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。

　　4.室速、室颤。

　　5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。

　　简记除了心衰伴有房颤、房扑之外。

　　(四)药物相互作用跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。

　　1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～100%。处理剂量应减半。

　　2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。

　　3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。

　　二、用药监护

　　(一)药物的选择和患者用药的依从性

　　(1)严格审核剂量。

　　(2)2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。

　　(3)毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常;近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。

　　(二)关注患者中毒的易感因素

　　(1)肾功能损害;肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛;老年患者。

　　(2)电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险心律失常。

　　(3)甲状腺功能减退者。

　　(三)监护临床中毒的症状

　　(四)辨证对待治疗药物浓度监测

　　(1)不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml相对安全。

　　(2)不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。

　　三、主要药品

　　1.地高辛

　　【适应证】

　　①急、慢性心力衰竭;

　　②控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。

　　【注意事项】

　　(1)定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。

　　(2)不能与含钙注射液合用。

　　(3)如漏服，尽快服药弥补;如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。

　　2.去乙酰毛花苷

　　【适应证】

　　急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。

　　第二亚类　非强心苷类正性肌力药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.β受体激动剂

　　(1)多巴胺急性心衰，以及各种原因引起的休克;

　　(2)多巴酚丁胺多巴胺无效者。

　　二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。

　　2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。

　　仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。

　　机制提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。

　　(二)典型不良反应

　　1.β受体激动剂

　　常见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。

　　长期用于周围血管病患者手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

　　米力农较氨力农少见，主要可致：

　　①心律失常

　　②血小板减少

　　(三)禁忌证

　　1.β受体激动剂

　　多巴胺禁用于：

　　(1)快速型心律失常者。

　　(2)环丙烷麻醉者室性心律失常发生的可能性增加。

　　(3)嗜铬细胞瘤患者。

　　多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，禁用于：

　　(1)严重低血压。

　　(2)严重失代偿性循环血容量减少。

　　(3)室上性心动过速和室壁瘤。

　　(4)严重肾功能不全。

　　(5)急性心肌梗死急性期。

　　(6)严重的阻塞性心瓣膜病。

　　(7)梗阻性肥厚型心肌病。

　　(四)药物相互作用

　　磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。

　　二、用药监护

　　(一)多巴胺

　　(1)应用前须先纠正低血容量;

　　(2)休克纠正后应减慢滴速;突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。

　　(3)有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死选用粗大的静脉(如中心静脉)给药;如已发生液体外溢：酚妥拉明。

　　(二)磷酸二酯酶抑制剂

　　(1)在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。

　　(2)米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。