第三亚类　磷酸二酯酶抑制剂(PDEs)

　　茶碱类

　　不良反应多，已降为二线用药。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使环磷腺苷(cAMP)和环磷鸟苷(cGMP)的水解，提升细胞内cAMP或cGMP的浓度(补充)松弛支气管平滑肌;并可抑制免疫和炎症细胞。

　　2.阻断腺苷受体对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用，改善患者膈肌收缩力，减少呼吸肌疲劳，改善肺功能。

　　3.直接松弛呼吸道平滑肌。

　　4.增加心排血量;利尿;抑制组胺释放抗炎。

　　用于支气管哮喘和稳定期COPD的治疗，不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作患者。

　　1.茶碱用于缓解成人和3岁以上儿童的支气管哮喘发作，哮喘急性发作后的维持治疗。

　　【注意】可致心律失常。

　　2.氨茶碱：

　　茶碱和乙二胺复合物。乙二胺可增强茶碱的水溶性、生物利用度和作用强度。

　　用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功能不全和心源性哮喘。

　　很少用于哮喘重度发作。

　　【注意】可使青霉素灭活或失效，不宜合用。

　　3.多索茶碱：

　　作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。

　　不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。

　　4.二羟丙茶碱：

　　平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，尤其适用于伴心动过速的哮喘患者。

　　(二)典型不良反应(多、严重)

　　常见：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤和眩晕。

　　发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛，严重者甚至呼吸、心跳骤停而致死。

　　(三)药物相互作用

　　1.与糖皮质激素协同尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。

　　2.与普萘洛尔拮抗。

　　二、用药监护

　　(一)监测血浆药物浓度

　　有效血浆浓度(5～20μg/ml)与中毒药物浓度(大于20μg/ml)比较接近，难以掌握，应监测茶碱血浆浓度洋地黄类。

　　(二)注意不同给药途径的差异

　　(1)空腹口服，吸收较快。

　　(2)保留灌肠给药吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，引起毒性反应。

　　(3)肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。静脉注射需稀释。

　　(三)服用时间

　　茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。

　　但氨茶碱早晨7点服用效果最好，毒性最低宜于晨服。

　　第四亚类　白三烯受体阻断剂

　　常用：孟鲁司特和扎鲁司特。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　白三烯白细胞趋化剂和激动剂，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，促进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。

　　白三烯受体阻断剂抑制白三烯与受体结合缓解哮喘症状。

　　可单独应用于轻度、持续哮喘，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。

　　1.孟鲁司特15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗。

　　2.扎鲁司特

　　(二)典型不良反应

　　常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。

　　腹痛、头痛、过敏反应(荨麻疹和血管性水肿)、肢体水肿、肝脏转氨酶AST及ALT升高、高胆红素血症。

　　(三)禁忌证

　　1.哺乳期。2.肝功能不全者。

　　二、用药监护

　　(一)急性哮喘发作不宜应用

　　白三烯受体阻断剂起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量。

　　(二)提倡联合应用糖皮质激素

　　第五亚类　吸入性糖皮质激素

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　哮喘的病理基础慢性非特异性炎症。

　　糖皮质激素强大抗炎功能，是控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。

　　但不能根治。

　　1.丙酸倍氯米松

　　2.丙酸氟替卡松，全身不良反应较小，目前成为国外防治慢性哮喘的最常用药。适用于12岁及以上患者预防用药和维持治疗。

　　3.布地奈德：只需每日一次，依从性较好。用于支气管哮喘的长期控制。

　　(二)典型不良反应详见糖皮质激素部分。

　　1.口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染(鹅口疮)、声音嘶哑、咽喉部不适。

　　2.皮肤瘀斑、骨密度降低、肾上腺功能抑制。

　　3.儿童长疗程用药影响生长发育与性格，出现生长发育迟缓与活动过度、易激怒的倾向。

　　4.轻度增加青光眼、白内障的危险。

　　5.反常性的支气管异常痉挛伴哮喘加重。

　　(三)禁忌证：

　　哮喘急性发作期给药后需要一定的潜伏期，不能立即奏效。

　　二、用药监护

　　(一)给药的注意事项

　　(1)预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2日以上方能充分发挥作用即使无症状仍应常规使用。

　　(2)吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂需要连续、规律地吸入1周后方能生效。一般连续应用2年。

　　(3)哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂(如沙丁胺醇)、全身性糖皮质激素和抗组胺药;急性症状控制后，再改用吸入性糖皮质激素维持治疗。

　　(4)喷后应即采用氯化钠溶液漱口，以减少口腔真菌继发感染的机会。

　　(二)推荐平喘药的有益联合治疗

　　①吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂(XX特罗)

　　②吸入性糖皮质激素+长效M胆碱受体阻断剂(噻托溴铵)

　　协同抗炎和平喘，尤其适合中、重度持续哮喘者的长期治疗。

　　三联=吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂+长效M胆碱受体阻断剂：

　　(1)作用靶位广泛;

　　(2)吸入性糖皮质激素：

　　A.局部抗炎作用强大;

　　B.可提高β2受体的对药物的敏感性;

　　(3)长效β2受体激动剂松弛平滑肌的作用强大。