第五节　镇痛药

　　根据止痛强度：

　　1.弱阿片类药：可待因、双氢可待因用于轻、中度疼痛和癌性疼痛;

　　2.强阿片类药：吗啡、哌替啶、芬太尼用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　镇痛机制

　　通过作用于中枢神经组织内的阿片受体，选择性地抑制某些兴奋性神经的冲动传递，解除疼痛感受。

　　【补充】吗啡激动阿片受体

　　减少P物质释放阻断痛觉冲动传导中枢镇痛。

　　阿片类受体

　　(1)μ受体：

　　①μ1中枢镇痛、欣快感、依赖性;

　　②μ2呼吸抑制、胃肠道运动抑制、心动过缓和恶心呕吐。

　　(2)κ受体镇痛、镇静、轻度呼吸抑制;

　　(3)δ受体镇痛，血压下降、缩瞳、欣快感。

　　其他作用：

　　1.止泻通过局部与中枢作用，改变肠道蠕动功能;

　　2.镇咳直接抑制延髓和脑桥的咳嗽反射中枢。

　　(二)典型不良反应

　　1.常见：呼吸抑制、支气管痉挛;

　　2.身体和精神依赖性;对于晚期中、重度癌痛患者，如治疗适当，少见耐受性或依赖性。

　　3.少见：瞳孔缩小、黄视。

　　4.抗利尿作用吗啡最为明显。

　　(三)禁忌证

　　1.支气管哮喘、肺源性心脏病、前列腺肥大、排尿困难、麻痹性肠梗阻禁用吗啡。

　　2.多痰禁用可待因。

　　3.支气管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻及重症肌无力患者禁用芬太尼。

　　4.室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾病、严重肺功能不全禁用哌替啶。

　　哌替啶不可广泛用于晚期癌性疼痛。

　　为什么?

　　在体内可转变为毒性代谢产物去甲哌替啶，产生神经系统毒性：震颤、抽搐、癫痫大发作。

　　二、用药监护

　　(一)妊娠期妇女、儿童和老年人的用药安全

　　(1)成瘾产妇的新生儿可立即出现戒断症状戒断治疗。

　　(2)儿童及老年清除缓慢，血浆半衰期长，尤易引起呼吸抑制减少剂量。

　　(二)减少生理或心理依赖性

　　逐渐停药，减少用量\戒毒治疗。

　　戒断症状

　　(三)规避不利的应用方法

　　(1)皮下或肌内注射麻醉性镇痛药时，患者应卧床休息一段时间以免出现头痛、恶心、呕吐、晕眩甚至体位性低血压。

　　(2)门诊患者的镇痛，选用与对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药组成的复方制剂减少本类药的用量。

　　(四)监测用药过量和危象

　　A.心动过缓阿托品。

　　B.呼吸抑制给氧，人工呼吸。

　　C.血压下降升压药、补液。

　　D.肌肉僵直肌松药+人工呼吸。

　　E.成瘾性镇痛药过量处理：

　　(1)距口服给药时间4～6h内洗胃;

　　(2)注射给药后出现危象静注纳洛酮。

　　(五)镇痛药的使用原则

　　8字()“阶梯”“个体” “按时”“口服” 。

　　(1)按阶梯给药：

　　轻度疼痛首选非甾体抗炎药;

　　中度疼痛弱阿片类;

　　重度疼痛强阿片类药。

　　(2)用药应个体化：剂量应由小到大，直至疼痛消失，不应对药量限制过严，应注意实际疗效。

　　(3)“按时”，而不是“按需”给药(只在疼痛时给药)。

　　(4)尽量口服极少产生精神或身体依赖性。

　　三、主要药品

　　(一)吗啡适用于其他镇痛药无效的急性锐痛：

　　1.严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;

　　2.心肌梗死使患者镇静，并减轻心脏负担;

　　3.心源性哮喘;

　　4.麻醉和手术前给药保持宁静进入嗜睡。

　　【注意事项】

　　(1)以下情况慎用：

　　A.颅内压升高(补充扩血管)

　　B.低血容量性低血压(补充扩血管)

　　C.胆道疾病或胰腺炎(补充收缩Oddi括约肌)

　　D.严重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支气管哮喘或呼吸抑制。

　　E.未明确诊断尽量不用掩盖病情，贻误诊断。

　　F.注意!内脏绞痛不能单独用，应与阿托品合用。

　　(2)重度癌痛患者用量不受药典中极量的限制。

　　(3)中毒解救

　　①静脉注射纳洛酮。

　　②亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂。

　　(二)哌替啶

　　1.剧痛创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药。

　　2.心源性哮喘。

　　3.人工冬眠哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪人工冬眠合剂。

　　【注意事项】

　　1.内脏绞痛与阿托品配伍应用。

　　2.分娩镇痛时，须监测对新生儿的抑制呼吸作用。

　　3.中毒解救同吗啡。

　　但中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗药可使其症状加重只能用地西泮或巴比妥类药解除。

　　(三)可待因“三镇”

　　(1)镇咳频繁干咳。

　　(2)镇痛中度以上疼痛。

　　(3)镇静辅助麻醉。

　　(四)曲马多中、重度疼痛。

　　【注意】

　　(1)禁止作为对阿片类有依赖性患者的代替品。

　　(2)缓慢减药避免戒断症状。

　　(五)芬太尼麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。

　　(六)羟考酮持续的中、重度疼痛。

　　(七)布桂嗪偏头痛、三叉神经痛、牙痛、炎症性疼痛、神经痛、月经痛、关节痛、外伤性疼痛、手术后疼痛、癌性疼痛(属二阶梯镇痛药)。

　　【附中枢镇痛药的分类教材在开始部分】

　　1.非麻醉性镇痛药

　　非甾体抗炎药

　　中枢性镇痛药(曲马多为代表)

　　2.麻醉性镇痛药阿片类。

　　(1)阿片生物碱：吗啡、可待因和罂粟碱。

　　(2)半合成吗啡样镇痛药：氢吗啡酮、羟吗啡酮、双氢可待因、丁丙诺啡。

　　(3)合成阿片类：

　　①苯哌啶类芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼;

　　②二苯甲烷类美沙酮、右丙氧芬;

　　③吗啡烷类左啡诺、布托啡诺;

　　④苯并吗啡烷类喷他佐辛、非那佐辛。