第一单元　精神与中枢神经系统疾病用药

　　1.镇静与催眠药

　　2.抗癫痫药

　　3.抗抑郁药

　　4.脑功能改善及抗记忆障碍药

　　5.镇痛药

　　第一节　镇静与催眠药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.巴比妥类抑制中枢神经系统。

　　●小剂量镇静、催眠;

　　●中剂量麻醉;

　　●大剂量昏迷，甚至死亡。

　　●脂溶性高，作用快异戊巴比妥;

　　●脂溶性低，作用慢苯巴比妥。

　　2.苯二氮(艹卓)类激动苯二氮(艹卓)受体抑制中枢神经系统。

　　●地西泮、氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮

　　●阿普唑仑

　　地西泮吸收最快。

　　【地西泮】用于：

　　1.焦虑\镇静催眠

　　2.抗癫痫补充：癫痫持续状态首选。

　　3.抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛、肌紧张性头痛;家族性、老年性和特发性震颤;

　　4.手术麻醉前给药。

　　【注意事项】

　　(1)原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。

　　(2)不要骤然停药防止反跳现象。

　　(3)治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药用量。

　　3.其他类特异性更好、安全性更高。

　　(1)环吡咯酮类佐匹克隆、艾司佐匹克隆

　　镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。

　　(2)含咪唑并吡啶结构唑吡坦仅具有镇静催眠作用。

　　(二)典型不良反应

　　1.巴比妥类

　　①常见：“宿醉”现象嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力。

　　②依赖性强烈要求继续应用或增加剂量，或出现心因性依赖、戒断综合征。

　　③剥脱性皮疹(可能致死)立即停药!

　　2.苯二氮(艹卓)类

　　①耐药性;

　　②突然停药反跳现象、依赖性、残余(后遗)效应。

　　③精神运动损害嗜睡、步履蹒跚、共济失调。

　　3.其他类

　　①唑吡坦：共济失调、精神紊乱。

　　②佐匹克隆：嗜睡、精神错乱、酒醉感、戒断现象。

　　(三)药物相互作用

　　主要强调巴比妥类肝药酶诱导剂加速自身代谢，还可加速其他药物代谢降低疗效。

　　①合用乙酰氨基酚类药降低乙酰氨基酚类药疗效，增加肝中毒危险。

　　②与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用降低药效。

　　③与抗凝血药合用抗凝作用减弱。

　　二、用药监护

　　(一)依据睡眠状态选择用药

　　(1)入睡困难首选艾司唑仑、扎来普隆。

　　为改善起始睡眠(难以入睡)和维持睡眠质量(夜间觉醒或早间觉醒过早唑吡坦、艾司佐匹克隆。

　　(2)焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者氟西泮、三唑仑(“迷魂药”)。

　　忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药。

　　(3)睡眠时间短，且夜间易醒早醒夸西泮。

　　(4)精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致失眠氯美扎酮;

　　(5)自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致失眠谷维素。

　　(6)老年失眠10%水合氯醛，起效快。

　　(7)偶发失眠唑吡坦、雷美替胺。

　　安眠药首选

　　A偶尔失眠唑吡坦;

　　B紧张氯美扎酮;

　　C老人水合氯醛;

　　D入睡困难艾司唑仑，扎莱普隆;

　　E早醒氟、夸西泮、三唑仑。

　　(二)注意用药的安全性

　　(1)耐药性及依赖性应交替使用。

　　(2)服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。

　　(3)服用期间不宜饮酒增强睡眠程度，加重头痛、头晕。

　　(三)关注巴比妥类的合理应用

　　(1)过敏反应

　　患者易出现皮疹，严重者可能发生剥脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征(可能致死)。

　　(2)静脉注射

　　呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。

　　(四)关注老年人对苯二氮(艹卓)类的敏感性和“宿醉”现象

　　(1)老年人对苯二氮(艹卓)类药物较敏感服用药后，可产生过度镇静、肌肉松弛作用;觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤必须告知患者晨起时宜小心。

　　(2)静脉注射更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。

　　【单元测试解析版】

　　第二节　抗癫痫药

　　癫痫分为：

　　1.局限性发作部分性发作;

　　2.全身性发作

　　(1)强直阵挛性发作(大发作)

　　(2)失神性发作(小发作)

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.巴比妥类苯巴比妥、异戊巴比妥钠、扑米酮。

　　机制

　　(1)增强A型γ-氨基丁酸(GABAa)受体活性，抑制谷氨酸兴奋性，抑制突触传递，增加运动皮质的电刺激阈值，从而提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。

　　(2)调节钠、钾、钙通道，阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放，调节Na+,K+-ATP转化酶活性抗惊厥。

　　2.苯二氮(艹卓)类地西泮、硝西泮、氯硝西泮

　　激动GABA受体;

　　作用于Na+通道。

　　可加强突触前抑制，抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的扩散抗惊厥。

　　但不能消除病灶的异常放电。

　　3.乙内酰脲类苯妥英钠。

　　机制

　　减少钠离子内流，限制Na+通道介导的发作性放电的扩散。

　　补充癫痫大发作首选!

　　适应症

　　癫痫强直阵挛性发作(精神运动性发作、颞叶癫痫)、单纯及复杂部分性发作(局限性发作)、继发性全面发作和癫痫持续状态;

　　三叉神经痛;

　　洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。

　　4.二苯并氮(艹卓)类卡马西平、奥卡西平。

　　机制

　　阻滞电压依赖性钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放;

　　阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断神经递质释放抗惊厥。

　　【卡马西平】

　　癫痫

　　躁狂症

　　三叉神经痛

　　神经源性尿崩症

　　5.γ-氨基丁酸类似物

　　加巴喷丁、氨己烯酸GABA氨基转移酶抑制剂。

　　(1)加巴喷丁

　　增加脑组织GABA的释放;

　　不激动GABA受体，也不抑制GABA再摄取。

　　(2)氨己烯酸

　　减少GABA降解提高脑内GABA浓度。

　　6.脂肪酸类丙戊酸钠

　　机制：未明。

　　可能为

　　抑制GABA降解，或促进合成增加脑内GABA浓度。

　　适应症各种类型的癫痫。包括：全身性强直性-阵挛发作及部分性发作;双相情感障碍相关的躁狂发作。

　　重要考点!抗癫痫用药的选择

　　【补充 曾经的经典结论】

　　大苯小乙，丙戊全能，

　　三精制药，卡马西平。

　　(二)典型不良反应

　　1.巴比妥类及苯二氮(艹卓)类见第一节。

　　2.乙内酰脲类(苯妥英钠)

　　齿龈增生、共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、小脑前庭症状、肌力减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血及昏迷。

　　3.二苯并氮(艹卓)类(卡马西平)

　　视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。

　　4.脂肪酸类(丙戊酸钠)

　　肝脏中毒(球结膜和皮肤黄染)、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。