第十二章　脑脊液检验

　　一、标本采集与处理

　　(一)脑脊液检验的适应证和禁忌证

适应证	禁忌证
有脑膜刺激征者	颅内高压者
可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者	颅后窝占位性病变者
原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者	处于休克、全身衰竭状态者
脱髓鞘疾病者	穿刺局部有化脓性感染者
中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者

　　(二)标本采集与处理

　　留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。

　　第一管做病原生物学检验;

　　第二管做化学和免疫学检验;

　　第三管做理学和细胞学检验。

　　标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。

　　标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。

　　二、理学检查

　　(一)颜色

　　肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。

　　如表：脑脊液常见的颜色变化及临床意义

颜色	原因	临床意义
无色		正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒
红色	出血	穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血
黄色	黄变症	陈旧性出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜色素、黑色素、脂色素增高
乳白色	白细胞增高	脑膜炎球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎
绿色	脓性分泌物多	铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎
褐色	色素增多	脑膜黑色素肉瘤，黑色素瘤

　　如表：脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别

项目	新鲜性出血	陈旧性出血
外观	浑浊	清晰、透明
易凝性	易凝	不易凝
离心后上清液	无色、透明	红色、黄褐色或柠檬色
红细胞形态	无变化	皱缩
上清液OB试验	多为阴性	阳性
白细胞	不增高	继发性或反应性增高

　　(二)透明度 正常人CSF清晰透明。

　　病理状态，透明度改变：细胞数量和细菌。

　　病毒性脑膜炎：清晰透明或微浑。

　　结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊。

　　化脓性脑膜炎：脓性、块样浑浊。

　　当脑脊液白细胞超过300×106-/L时，可呈浑浊。

　　报告方式：清晰透明、微浑、浑浊三级报告。

　　(三)凝固性 正常人CSF12～24小时以后不形成薄膜。病理状态，蛋白质>10g/L，薄膜或凝块。

　　化脓性脑膜炎静置1～2h即可出现凝块或沉淀物。

　　结核性脑膜炎静置12～24h内可见有薄膜或纤细的凝块形成。

　　蛛网膜下腔阻塞黄色胶样状Frion-Nonne(脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离)。

　　神经梅毒有小絮状凝块。

　　(四)比密

　　脑脊液比密为：

　　腰椎穿刺1.006～1.008;

　　脑室穿刺1.002～1.004;

　　小脑延髓池穿刺1.004～1.008。

　　凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。

　　三、显微镜检查

　　1.检测原理

　　(1)清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。

　　(2)可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。

　　(3)白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。

　　2.方法学评价

　　细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。

　　脑脊液细胞收集有几种方法：

　　①离心涂片法常影响细胞形态及分类;

　　②玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法：已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整(尤其是细胞室沉淀法)，分类效果好。玻片离心沉淀法阳性率高。

　　血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。

　　3.质量控制

　　(1)细胞计数：

　　①标本采集后应在1h内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。

　　②标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。

　　(2)校正与鉴别：①因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。②细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜;白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显;红细胞加酸后溶解。

　　(3)检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则可使结果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。

　　(4)染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。

　　4.参考值

　　①无红细胞。②白细胞极少，成人(0～8)×106/L，儿童(0～15)×106/L，主要为淋巴细胞及单核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7:3。

　　5.临床意义

　　脑脊液白细胞达(10～50)×106/L为轻度增高，(50～100)×106/L为中度增高，大于200×106/L为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见下表。

增高程度	细胞	临床意义
显著	中性粒细胞	化脓性脑膜炎
	红细胞	蛛网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤
轻度或中度	早期中性粒细胞，后期淋巴细胞	结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象
	嗜酸性粒细胞	寄生虫感染
正常或轻度	淋巴细胞	浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿

　　四、化学与免疫学检查

　　(一)蛋白质

　　1.检测原理

　　脑脊液蛋白质的检验有定性和定量两种方法，并可根据需要计算蛋白商(球蛋白/清蛋白)和脑脊液清蛋白指数(RAlb)[脑脊液清蛋白(g/L)/血清清蛋白(g/L)]。

　　(1)定性法

　　1)Pandy试验：脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀。

　　2)硫酸铵试验：包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验。

　　3)Lee-Vinson试验：磺基水杨酸和氯化高汞能沉淀脑脊液蛋白质，根据沉淀物的比例不同可鉴别化脓性和结核性脑膜炎。

　　(2)定量法：

　　常用方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。

　　2.方法学评价

分类	方法	优点	缺点
定性法	Pandy试验	操作简便，标本量少，易于观察，灵敏度高	假阳性率高
	Ross-Jone试验	检测球蛋白，特异性高	灵敏度低
	Nonne-Apelt试验	检测球蛋白和清蛋白，特异性高	操作繁琐
定量法	比浊法	操作简便、快速，无需特殊仪器	标本用量大，重复性差，影响因素多
	染料结合比色法	操作快速，灵敏度高，标本用量少、重复性好	要求高，线性范围窄
	免疫学方法	标本用量少	对试剂要求高

　　3.质量控制

　　(1)假阳性：因穿刺出血，血液蛋白质混入脑脊液;试管和滴管等器材不洁;试剂苯酚不纯等可致假阳性。

　　(2)假阴性：室温低于10℃或苯酚饱和度减低等可导致。

　　(3)阳性对照：人工配制含球蛋白的溶液，可在正常脑脊液或配制与正常脑脊液基本成分相似的基础液中加不同量的球蛋白。

　　4.参考值

　　定性：阴性(或弱阳性)。

　　定量：

　　①腰椎穿刺：0.20～0.40g/L;

　　②小脑延髓池穿刺：0.10～0.25g/L;

　　③脑室穿刺：0.05～0.15g/L;

　　蛋白商：0.4～0.8，RAlb：7×10-3 。

　　5.临床意义

　　脑脊液蛋白质含量增高是血-脑脊液屏障功能障碍的标志。由于脑脊液清蛋白只来自血清，因此，RAlb更能反映血-脑脊液屏障完整性。脑脊液蛋白质增高可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病。

　　如表：脑脊液蛋白质增高常见的原因

原因	临床意义
感染	以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高
神经根病变	常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质-细胞分离的现象
梗阻	脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象
出血	脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等
其他	肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高

　　如表：导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因

屏障障碍的程度	可能的原因
轻度（RAlb10×10-3）	多发性硬化、慢性HIV脑炎、带状疱疹神经节炎、乙醇性多发神经病、肌萎缩性侧索硬化
中度（RAlb20×10-3）	病毒性脑炎、机会致病菌性脑膜脑炎、糖尿病性多发神经病、脑梗死、皮质萎缩
重度（RAlb＞20×10-3）	Guillain-Barre综合征、单纯性疱疹脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎

　　(二)葡萄糖

　　1.检测原理　脑脊液葡萄糖含量大约为血糖的50%～80%(平均60%)，其高低与血糖浓度、血-脑脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有关。脑脊液葡萄糖检验多采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法。

　　2.参考值

　　①腰椎穿刺：2.5～4.4mmol/L;②小脑延髓池穿刺：2.8～4.2mmol/L;③脑室穿刺：3.0～4.4mmol/L。

　　3.临床意义

　　(1)葡萄糖减低：①细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎，以化脓性脑膜炎早期减低最明显;②脑寄生虫病等;③脑肿瘤;④神经梅毒;⑤低血糖昏迷、胰岛素过量所致的低血糖状态。

　　(2)葡萄糖增高：①新生儿及早产儿;②糖尿病或静脉注射葡萄糖;③脑或蛛网膜下腔出血所致的血性脑脊液;④病毒性脑膜炎或脑炎;⑤急性颅脑外伤、中毒、缺氧、脑出血等所致下丘脑损伤等。

　　(三)氯化物

　　1.检测原理

　　由于脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡(Donnan平衡)，氯化物含量约为血浆的1.2～1.3倍。氯化物定量检验方法与血清氯化物检验方法相同，测定方法有硝酸汞滴定法、电量分析法、离子选择性电极法和硫氰酸汞比色法。临床常用电极法。

　　2.参考值　成人：120～130mmol/L;婴儿：110～130mmol/L。儿童：111～123mmol/L。

　　3.临床意义

　　(1)氯化物减低：①细菌或真菌感染，特别是化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期。②细菌性脑膜炎的后期，由于脑膜有明显的炎症浸润或粘连，局部有氯化物附着，使脑脊液氯化物减低。③呕吐、肾上腺皮质功能减退时，由于血氯减低，使脑脊液氯化物含量亦减低。

　　(2)氯化物增高：主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭。

　　(四)蛋白电泳

　　1.参考值 前清蛋白3%～6%，清蛋白50%～70%，α1球蛋白4%～6%，α2球蛋白4%～9%，β球蛋白7%～13%，γ球蛋白7%～8%。

　　2.临床意义 脑脊液蛋白质电泳的变化及临床意义见下表。

指标增高	原因	临床意义
前清蛋白	脑细胞退行性病变	脑萎缩、脑积水和中枢神经系统变性疾病等
清蛋白	脑组织供血不足或脑血管通透性增高	脑血管病变、椎管梗阻等
α球蛋白	炎症损伤或占位性病变	急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑膜肿瘤浸润、脑肿瘤转移
β球蛋白	脂肪代谢障碍或脑组织萎缩	动脉硬化、脑血栓、脑组织萎缩退行性变者
γ球蛋白	免疫、占位性病变或暂时性脑功能失调	脱髓鞘病（多发性硬化症、视神经脊髓炎）、中枢神经系统的肿瘤和感染

　　(五)酶学

　　脑脊液酶学检查及其增高的临床意义

酶学指标	参考值	临床意义
CK（U/L）	0.5～2.0	①中枢神经系统感染，以化脓性脑膜炎最明显。②脑出血、蛛网膜下腔出血。③进行性脑积水、脱髓鞘病、继发性癫痫
Lys（mg/L）	无或含量甚微	①细菌性脑膜炎，以结核性脑膜炎增高最明显。②脑肿瘤
LD（U/L）	成人＜40，新生儿＜70，LD/血清LD＜0.1	①脑组织损伤、感染。②细菌性脑膜炎
AST（U/L）	＜20	脑血管病、脑萎缩、中毒性脑病、中枢神经系统转移癌等
ADA（U/L）	0～8	结核性脑膜炎（可作为诊断和鉴别诊断结核性脑膜炎的指标）

　　(六)免疫球蛋白

　　脑脊液免疫球蛋白变化的临床意义

免疫球蛋白	临床意义
IgG增高	多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎，且结核性脑膜炎IgG增高较化脓性明显
IgG减低	癫痫、放射线损伤和服用类固醇药物等
IgM增高	多见于化脓性脑膜炎，也见于多发性硬化症、肿瘤和血管通透性改变等。IgM明显增高可排除病毒性感染
IgA增高	多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎等
IgE增高	脑寄生虫病

　　(七)其他

　　1.抗结核抗体

　　酶联免疫吸附测定(ELISA)是目前检查脑脊液中抗结核抗体最为简便、最为敏感的方法。脑脊液中抗结核抗体水平高于患者自身血清，对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断有参考价值。

　　2.髓鞘碱性蛋白

　　髓鞘碱性蛋白(MBP)是反映神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标。正常脑脊液MBP<4μg/L。90%以上的多发性硬化症的急性期表现为MBP明显增高，50%的慢性活动者MBP增高，非活动者MBP不增高。因此，MBP是多发性硬化症病情活动的指标。MBP增高也可见于神经梅毒、脑血管病、颅脑外伤等。

　　五、病原生物学检查

　　(一)细菌学检查

　　1.显微镜检查

　　脑脊液涂片革兰染色或碱性亚甲蓝染色检查致病菌。革兰染色用于检查肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、大肠埃希菌等;碱性亚甲蓝染色用于检查脑膜炎球菌。显微镜检查对化脓性脑膜炎诊断的阳性率为60%～90%。如果怀疑为结核性脑膜炎，可采用抗酸染色，油镜下寻找抗酸杆菌。新生隐球菌检查常采用印度墨汁染色法，若呈假阳性，可采用苯胺墨染色法。

　　2.细菌培养

　　主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等。同时，也要注意厌氧菌、真菌的培养。

　　3.ELISA法

　　检测结核杆菌抗体：结核杆菌感染时，可产生特异性的抗结核抗体，可采用最简便、灵敏度高的ELISA法检测此抗体。如果脑脊液中抗结核抗体水平高于血清，这对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断具有特殊价值。

　　(二)寄生虫检查

　　1.脑脊液涂片检查

　　2.脑囊虫检查

　　脑囊虫补体结合试验诊断脑囊虫的阳性率可达88%;致敏乳胶颗粒玻片凝集试验诊断脑囊虫的符合率为90%;ELISA法对诊断脑囊虫病具有高度的特异性。

　　3.梅毒螺旋体检查

　　神经梅毒的诊断首选灵敏度、特异性均很高的螺旋体荧光抗体吸收试验(FTA-ABS);其次选用性病研究实验室玻片试验(VDRL)，其灵敏度为50%～60%，特异性为90%。现多使用快速血清反应素试验(RPR)为筛检，梅毒螺旋体微粒凝集试验(TPPA)为梅毒确诊试验。

　　六、质量控制与临床应用

　　如表：常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果

疾病	外观	凝固	蛋白质	葡萄糖	氯化物	细胞增高	细菌
化脓性脑膜炎	浑浊	凝块	↑↑	↓↓↓	↓	显著，多核细胞	化脓菌
结核性脑膜炎	浑浊	薄膜	↑	↓	↓↓	中性，淋巴	结核菌
病毒性脑膜炎	透明或微浑	无	↑	正常	正常	淋巴细胞	无
隐球菌性脑膜炎	透明或微浑	可有	↑↑	↓	↓	淋巴细胞	隐球菌
流行性乙脑	透明或微浑	无	↑	正常或↑	正常	中性，淋巴	无
脑出血	血性	可有	↑↑	↑	正常	红细胞	无
蛛网膜下腔出血	血性	可有	↑↑	↑	正常	红细胞	无
脑肿瘤	透明	无	↑	正常	正常	淋巴细胞	无
脑脓肿	透明或微浑	有	↑	正常	正常	淋巴细胞	有或无
神经梅毒	透明	无	正常	正常	↑	淋巴细胞	无

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