第十一章　粪便检验

　　一、标本采集

　　(一)标本容器

　　盛标本的容器应清洁、干燥、有盖，无吸水和渗漏。细菌学检查，粪便标本应采集于灭菌、有盖的容器内。

　　(二)标本采集

　　1.采集标本的量

　　一般采集指头大小(约3～5g)的新鲜粪便。

　　2.送检时间

　　标本采集后一般应于1h内检验完毕，否则可因pH值改变及消化酶的作用等，使有形成分分解破坏及病原菌死亡而导致结果不准确。检查阿米巴滋养体时，应于排便后立即检验，冬季还需对标本进行保温处理。

　　3.采集标本的性质

　　应尽可能挑取含有黏液、脓血等异常成分的粪便。外观无明显异常时，应于粪便内外多点取样。

　　4.隐血试验标本

　　隐血试验时，应嘱咐患者素食3d后留取标本，禁服维生素C及铁剂等药品。

　　5.特殊情况的标本

　　无粪便排出而又必须检验时，可采用肛门指诊或采便管采集标本。

　　6.寄生虫检验标本

　　检查蛲虫时需要用透明薄膜拭子或棉拭子于清晨排便前拭取肛门四周，并立即镜检。

　　7.24h标本

　　检查胆石、胰石、寄生虫体及虫卵计数时，应收集24h内粪便送检。

　　二、理学检查

　　(一)量

　　粪便量的多少与进食量、食物的种类及消化器官的功能状态有直接关系。进食粗糙粮食及含纤维素较多的食物，粪便量相对较多。反之，则相对较少。

　　(二)外观

　　1.性状

　　正常成人粪便为成形的、黄褐色软便，婴儿粪便多为黄色、金黄色糊状便。

　　(1)黏液便：常见于各种肠炎、细菌性痢疾及阿米巴痢疾、急性血吸虫病等。小肠炎症时，增多的黏液均匀混合于粪便之中，而来自大肠病变的黏液则一般附着于粪便表面。

　　(2)鲜血便：提示下消化道有出血，常见于肛裂、痔疮、直肠息肉及结肠癌等。

　　(3)脓便及脓血便：常见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌或直肠癌等。其中细菌性痢疾以脓及黏液为主，脓中带血;阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈果酱样。

　　(4)柏油样便：上消化道出血，超过50ml时粪便呈黑色或褐色、质软有光泽，柏油样。服用铋剂、活性炭排出黑色便，但无光泽，隐血试验为阴性。

　　(5)胨状便：呈黏胨状、膜状或纽带状物，多见于肠易激综合征患者腹部绞痛之后。

　　(6)稀糊状或稀汁样便：见于各种腹泻，尤其是急性胃肠炎，为肠蠕动亢进或分泌增多所致。

　　(7)白陶土样便：胆道梗阻时，进入肠道的胆汁减少或缺如，粪胆素生成减少甚至缺如，使粪便呈灰白色。主要见于梗阻性黄疸等。钡餐造影后粪便也可呈灰白色，但有明显的节段性。

　　(8)米泔样便：呈乳白色淘米水样，多见于霍乱、副霍乱。

　　(9)球形硬便：粪便在肠道内停留过久，水分过度吸收所致。常见于习惯性便秘患者，亦可见于排便无力的老年人。

　　(10)乳凝块状便：婴儿粪便中可见白色、黄色或绿色的乳凝块，提示脂肪或酪蛋白消化不完全，常见于婴儿消化不良等。

　　2.颜色

　　正常人的粪便因含粪胆素而呈黄色或褐色，婴儿的粪便因含胆绿素故呈黄绿色。

颜色	可能的原因
鲜红色	肠道下段出血，如痔疮、肛裂、直肠癌等
暗红色（果酱色）	阿米巴痢疾
白色或灰白色	胆道梗阻、钡餐造影
绿色	乳儿的粪便中因含胆绿素而呈现绿色
黑色或柏油色	上消化道出血、服（食）用铁剂、动物血、药用炭及某些中药

　　(三)寄生虫与结石

　　粪便中的较大虫体(如蛔虫、蛲虫、绦虫节片等)肉眼即可以发现，而将粪便过筛冲洗后可发现钩虫、鞭虫等小虫体。粪便中最有临床意义的是胆结石。另外，还有胰石、肠石等。较大者肉眼可见，较小者需用铜筛淘洗粪便后才能发现。

　　三、化学检验

　　(一)隐血试验

　　胃肠道少量出血时，粪便用肉眼及显微镜均不能证明的出血称为隐血。用化学法或免疫法等方法来证实隐血的试验，称为隐血试验。

　　1.检测原理

　　(1)化学法：利用血红蛋白中的含铁血红素有类似过氧化物酶的作用，最终氧化色原物而使之呈色。

　　(2)免疫法：化学法存在特异性与准确性的问题，目前临床上逐渐推广了免疫学方法，如酶联免疫吸附法、胶体金法等，灵敏度高，血红蛋白为0.2mg/L或0.03mg/g粪便可呈阳性结果。

　　如表：几种化学法隐血试验的比较

方法	灵敏度	检出血量	临床应用
邻联甲苯胺法	高，0.2～1mg/L	1～5ml	易出现假阳性
还原酚酞法	高，1mg/L		试剂不够稳定，淘汰
联苯胺法	中，2mg/L	5～10ml	试剂有致癌性，淘汰
氨基比林法	中，1～5mg/L	5～10ml	灵敏度适中，较适宜
无色孔雀绿法	中，1～5mg/L，未加入异喹啉时为6～10mg/L	5～10ml	灵敏度适中，较适宜
愈创木酯法	低，6～10mg/L	20ml	假阳性极少，假阴性较高

　　2.方法学评价

　　(1)化学法：

　　操作简单易行，但缺乏特异性和准确性。

　　①动物性食品可使隐血试验出现假阳性;大量生食蔬菜也可使结果出现假阳性。

　　②如服用大量维生素C可出现假阴性。血液在肠道中停留过久，血红蛋白被细菌降解也会导致假阴性等。因此，采用此类方法检验隐血前，要求患者素食3d，并且不要服用维生素C等还原性的药物。

　　(2)免疫学：具有快速、方便、灵敏度和特异性高等众多优点。

　　①假阳性：因灵敏度过高而引起，一些胃肠道生理性失血<2ml /24h，或服用刺激胃肠道的药物引起的消化道出血(2～5ml/24h)可为阳性。

　　②假阴性：消化道出血后，血红蛋白在胃肠道中被消化酶及细菌作用后分解而使免疫原性减弱、消失或改变。故免疫学法主要用于下消化道出血检验，而40%～50%上消化道出血不能检出。大量出血时，血红蛋白(抗原)浓度过高造成的与单克隆抗体不匹配(即后带现象)，亦可出现假阴性。

　　3.参考值：阴性。

　　4.临床意义

　　消化道疾病如溃疡、药物(如阿司匹林、糖皮质激素、吲哚美辛等)对胃黏膜的损伤、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病、结肠息肉以及消化道肿瘤(如胃癌、结肠癌等)，粪便隐血试验常为阳性。

　　消化道溃疡经治疗后粪便颜色已趋正常，但隐血试验阳性仍可持续5～7天，隐血试验转为阴性可作为判断出血完全停止的可靠指标。隐血试验可作为消化道恶性肿瘤普查的一个筛选指标，其连续检测对早期发现结肠癌、胃癌等恶性肿瘤有重要的价值。

　　(二)脂肪

　　粪便脂肪检查常采用称量法、滴定法。在普通膳食情况下，脂肪约占粪便干重的10%～20%。正常成人24h粪便中的脂肪总量约为2～5g，如果超过6g，则称为脂肪泻。常见于梗阻性黄疸、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺纤维囊性病以及小肠病变等。

　　(三)胆色素

　　1.粪便胆红素

　　正常人阴性。婴幼儿因正常肠道菌群尚未建立，粪便胆红素常为阳性，粪便可呈金黄色。成年人可因大量应用抗生素、严重腹泻、肠蠕动加速等使胆红素也为阳性。

　　2.粪胆原

　　正常人阳性。粪便中粪胆原含量在梗阻性黄疸时明显减少，并与梗阻程度密切相关;而各种溶血性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病、血型不合的输血反应及疟疾等可表现为强阳性。

　　3.粪胆素

　　正常人阳性。胆红素在肠道经细菌作用后转变成尿(粪)胆原，尿胆原除部分被肠道重吸收进入肠肝循环外，大部分在结肠被氧化为粪胆素，并随粪便排出体外。胆道梗阻时，粪便中无粪胆素而呈白陶土色。

　　四、显微镜检查

　　(一)操作方法

　　①1～2滴NS

　　②挑取粪便

　　③混合后加盖玻片

　　如表：粪便中镜检细胞报告方式

10个以上高倍镜视野所见情况	报告方式（/HPF）
仅看到1个某种细胞	偶见
有时不见，最多见到2～3个	0～3
最少可见5个，最多10个	5～10
细胞数大多超过10个以上	多数
细胞均匀布满视野不能计数	满视野

　　(二)细胞

　　1.白细胞

　　正常粪便中偶可见到白细胞，主要是中性分叶核粒细胞。肠道炎症时其数量增多，并且与炎症轻重程度及部位相关。在肠道寄生虫感染(尤其是钩虫病及阿米巴痢疾时)和过敏性肠炎时，粪便中可见较多的嗜酸性粒细胞。

　　2.红细胞

　　正常粪便中无红细胞，上消化道出血时红细胞在胃及肠道中被消化液破坏，故显微镜检验为阴性，必须通过隐血试验来证实。下消化道炎症、痔疮、直肠息肉、肿瘤及其他出血性疾病时可见到多少不等的红细胞。

　　3.大吞噬细胞

　　在细菌性痢疾时，常可见到较多的吞噬细胞。吞噬细胞可作为诊断急性细菌性痢疾的依据，也可见于急性出血性肠炎或偶见于溃疡性结肠炎。

　　4.上皮细胞

　　生理条件下，少量脱落的肠道上皮细胞大多被破坏，粪便中很难发现。在坏死性肠炎、霍乱、副霍乱、伪膜性肠炎等时上皮细胞数量增多。其中以伪膜性肠炎的肠黏膜柱状上皮细胞增多最明显。

　　(三)食物残渣

　　1.脂肪

　　正常情况下，食入的脂肪大多被吸收，故粪便中很少见到。镜检脂肪小滴>60/HPF，为脂肪排泄增多，多见于腹泻、梗阻性黄疸及胰腺外分泌功能减退等。

　　2.淀粉颗粒

　　正常粪便中较少见。碳水化合物消化不良及腹泻患者粪便中可大量出现。

　　3.肌肉纤维

　　正常人大量食肉后，粪便中可看到少量黄色、柱状、两端圆形、有不清楚横纹的肌肉纤维，但在一张标准盖玻片(18mm×18mm)范围内不应多于10个。肌肉纤维增多可见于腹泻、肠蠕动亢进或蛋白质消化不良等。胰腺外分泌功能减退时，肌肉纤维增多，且其横纹易见，如果见到细胞核，则是胰腺功能障碍的佐证。

　　4.结缔组织

　　为无色或微黄色、成束且边缘不清的线条状物。于玻片上加入数滴5mol/L乙酸后，弹力纤维可变得非常清晰;而胶原纤维变得膨大。在正常情况下结缔组织少见，胃蛋白酶缺乏时可较多出现。

　　5.植物纤维及植物细胞

　　形态多种多样，植物细胞可呈多角形、圆形、长圆形、双层胞壁等，细胞内有时含有淀粉颗粒或叶绿素小体。植物纤维导管常为螺线形，而植物毛则是一端呈尖形的管状、细长、有强折光的条状物。

　　(四)结晶

　　正常人粪便中可见多种结晶，如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙等结晶，一般无临床意义。

　　病理性结晶

　　①夏科-雷登结晶：菱形，无色透明，两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸性粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合形成。多见于阿米巴痢疾及过敏性肠炎的粪便中。

　　②血红素结晶：斜方形结晶，棕黄色，见于胃肠道出血后的粪便内。

　　③脂肪酸结晶：多见于梗阻性黄疸患者。

　　(五)病原生物检查

　　1.细菌：成人粪便中主要的菌群是大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌，约占80%。另外，还有少量的产气杆菌、变形杆菌、芽胞菌及酵母菌等。

　　健康婴幼儿粪便中主要是双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌等。

　　粪便中球菌和杆菌的比例大约为1:10。长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂及慢性消耗性疾病患者可发生肠道菌群失调，引起革兰阴性杆菌数量严重减少甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，粪便中球菌/杆菌比值变大。

　　2.寄生虫卵

　　肠道寄生虫感染时可见到的虫卵有蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵、蛲虫卵、血吸虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、姜片虫卵等。临床上常采用饱和盐水漂浮法、离心沉淀法、静置沉淀集卵法等方法来提高阳性检出率。

　　3.肠道原虫

　　(1)溶组织阿米巴

　　(2)蓝氏贾第鞭毛虫

　　(3)隐孢子虫

　　(4)人芽孢子虫

　　4.酵母菌

　　粪便中常可见到酵母菌，为卵圆形，其排列因芽生增殖呈出芽或短链状。

　　5.真菌

　　正常粪便中少见，应排除容器污染或粪便显露室温下过久污染所致。真菌孢子直径约3～5μm，椭圆形，有较强的折光性，革兰染色阳性，大都有菌丝同时出现。一般见于应用大量抗生素所致的肠道菌群紊乱，引起真菌性二重感染。

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