A3/A4题型

1.女性，45岁，诊断为巨大结节性甲状腺肿，在颈丛麻醉下行一侧甲状腺全切，另一侧甲状腺大部切除术，术后第2天突然发生窒息，面肌和手足持续性痉挛

(1).此时首要的处理是

A.检查引流管通畅与否

B.拆除颈部切口缝线，检查有否积血

C.气管切开

D.立即静脉注射10%氯化钙20ml

E.立即喉镜检查

【正确答案】 D

(2).进一步的检查是

A.抽血查血清钙、磷浓度

B.抽血查T3、T4

C.抽血查血糖

D.抽血进行血气分析

E.抽血查肝功能

【正确答案】 A

(3).预防此种并发症的关键是

A.结扎、切断甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极

B.结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉

C.保留腺体要适当

D.术中常规作气管切开

E.必须保存两叶腺体背面部分

【正确答案】 E

【答案解析】 术后呼吸困难和窒息

多发生在术后48小时内，是术后最危险的并发症。常见原因为：

①切口内出血压迫气管;

②喉头水肿;

③气管塌陷，故术前应常规作气管软化试验;

④双侧喉返神经后支伤

预防措施为： ①切除腺体时，保持甲状腺背面完整。

②使喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供。

③切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有否误切，发现后应立即移植到胸锁乳突肌中。

2. 女性，71岁，咳嗽，咳痰30年，喘息10年，加重1周，2天来嗜睡。查体：球结膜水肿，口唇发绀。BP170/90mmHg，R28次/分，脉搏90次/分，双肺干湿性啰音，双下肢呈可凹性水肿

【本题1分】

(1).如行超声心动图检查，下面哪种情况最有可能

A.左房扩大

B.右室扩大，估测肺动脉压18/6mmHg

C.左室扩大，节段性运动不良

D.右室、右房扩大

E.右室正常，肺动脉主干扩张

【正确答案】 D

【答案解析】 长期COPD，引起肺动脉高压，导致右心室、心房扩大。

(2).为明确诊断应首先进行哪项检查

A.头颅CT

B.血培养

C.腰穿

D.血电解质

E.血气分析

【正确答案】 E

【答案解析】 首先查血气了解动脉血氧和二氧化碳分压。

(3).患者神志障碍最可能的原因是

A.感染中毒性脑病

B.高血压脑病

C.肺性脑病

D.脑血管意外

E.高渗昏迷

【正确答案】 C

【答案解析】 该患者瘸史咳痰喘30年，临床出现缺氧和意识障碍，以及心功能不全表现，故引起意识障碍的最可能原因是肺心病所致的肺性脑病。

3. 男性，66岁，反复咳嗽、咳痰30余年，进行性呼吸困难l0余年，反复双下肢水肿2年。因咳嗽、咳痰加重3天入院。查体：口唇发绀，颈静脉怒张，球结膜充血水肿，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸30次/分，双下肺可闻及细湿啰音，双下肢呈可凹性水肿。病理反射未引出。X线胸片示：两肺纹理增重、紊乱，两肺透亮度增高

(1).下述检查结果提示该患者为阻塞性通气功能障碍的是

A.FVC占预计值60%

B.TLC占预计值60%

C.FEV1.0占预计值60%

D.FEV1.0/FVC60%

E.V50占预计值的60%

【正确答案】 D

【答案解析】 FEV1%预计值小于60%时，提示有阻塞性通气障碍，而用力肺活量FVC应略小于肺活量。

(2).下列哪项检查结果与肺心病不符

A.ECG示肺型P波

B.ECG示胸前导联顺钟向转位

C.X线胸片示右心缘呈“双边”影

D.X线胸片示心尖上翘

E.UCG示三尖瓣明显反流

【正确答案】 E

【答案解析】 P波变化额向P波电轴右偏在+70。～+90。。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波高尖，振幅可达0.22mV或以上，称“肺型P波”。肺心病常出现肢体导联低电压、顺钟向转位等心电图改变。

(3).患者查体示肝脏肋下4cm，下列哪项检查结果强烈提示肝脏肿大是由心功能不全所致

A.B超示肝被膜不光滑、脾大

B.门脉内径增宽

C.肝内胆管扩张

D.肝内静脉扩张

E.肝左叶增生

【正确答案】 D

4.男性，46岁，高血压病史20年，未接受系统治疗。近3天来“上感”后低热，3小时前突感胸痛，呈刀割样，持续不缓解，来院检查：BP(左上肢)100/60mmHg、(右上肢)200/110mmHg，双肺(一)，心界不大，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，右侧桡动脉搏动减弱

(1).该患者首选的处理方法是

A.溶栓治疗

B.冠状动脉造影

C.迅速控制血压

D.静点硝酸甘油

E.应用广谱抗生素

【正确答案】 C

(2).下列哪项检查对诊断最有价值

A.磁共振成像

B.心电图

C.心肌酶谱

D.血培养

E.X线胸片

【正确答案】 A

(3).患者最可能的诊断是

A.大动脉炎

B.高血压危象

C.急性心肌梗死

D.主动脉夹层

E.感染性心内膜炎

【正确答案】 D

【答案解析】 急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑主动脉夹层。胸痛常被考虑为急性心肌梗死，但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，用止痛药可收效，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点足以鉴别。

5.已婚女性，40岁，10年前生育一子后闭经、体力差，每因感染而脱水，血压偏低，需住院输液治疗，有时需要用糖皮质激素方可恢复，此次情况同前，目前查体：神清合作，心、肺、腹未见异常

(1).最有效的治疗为

A.静脉滴注ACTH

B.输人盐水加胰岛素

C.输葡萄糖盐水加氢化可的松

D.输葡萄糖盐水加地塞米松

E.输葡萄糖溶液加抗生素

【正确答案】 C

【答案解析】 慢性肝肾疾患可以表现上述部分症状，但不会对糖皮质激素反应如此之好，且伴有相应的临床症状及体征，该患者体格检查阴性也不支持。患者每次加重均为感染诱发垂体危象或危象前期，此时患者表现低血钠、血糖偏低或明显降低，肾上腺皮质功能严重不足，因此最重要的是补充葡萄糖、盐水及糖皮质激素，氢化可的松是体内糖皮质激素的活性成分，静脉输入可即刻起效，故首选。ACTH需刺激肾上腺皮质方可起作用，地塞米松为合成制剂，虽有半衰期长的优点，但无醛固酮活性，保钠效果差，急救时均不作首选。

(2).最可能的疾病为

A.慢性肝肾疾患

B.继发闭经

C.Addison病

D.Sheehan病

E.卵巢早衰

【正确答案】 D

【答案解析】 2个或2个以上垂体靶腺功能不足首先考虑垂体的问题，发生于产后的闭经更提示可能为Sheehan病，而非Addison病或卵巢早衰，或两病合并，当然在临床上还需结合患者的具体情况，如有无色素沉着、ACTH水平如何等加以鉴别。

(3).以下检查中最可能出现异常的是

A.血脂分析

B.尿17-羟皮质类固醇

C.地塞米松抑制试验

D.心电图

E.肝肾功能

【正确答案】 B

【答案解析】 该患者产后闭经、易感染、体力差、血压低、对糖皮质激素反应好，提示性腺及肾上腺皮质激素分泌不足，后者的实验室检查以尿l7-OHCS为代表，显示水平降低，此时血脂分析、心电图改变均非确定性异常，地塞米松抑制试验主要用于垂体或肾上腺高功能的诊断，此患者不适宜。

6.男性，41岁，无痛性进行性双侧颈部淋巴结肿大1个月，查体发现双侧颈部各1个2cm×2cm大小淋巴结，活动、无压痛，余浅表淋巴结未触及，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，临床疑诊淋巴瘤

(1).为了临床分期，需要首选的进一步检查是

A.剖腹探查

B.腹部B超

C.腹部CT

D.淋巴造影

E.胸部CT

【正确答案】 C

【答案解析】 为了做好病期划分，除细致的病史和体格检查外，尚须做胸部X线摄片以除外纵隔、肺门淋巴结及肺部病变。对膈上1期或Ⅱ期患者而疑有腹膜后或盆腔淋巴结肿大时，可做下肢淋巴管造影、B型超声或计算机X线断层摄影(CT)。高位腹膜后、胰周围、肝门及腹主动脉旁淋巴结显影，CT较淋巴管造影为佳。淋巴管造影能显示淋巴结结构，有利于鉴别。超声显像仅能发现大于2cm的淋巴结并无法鉴别肿大原因。

(2).对诊断霍奇金病最有意义的细胞是

A.里一斯细胞

B.幼稚淋巴细胞

C.异常组织细胞

D.多核巨组织细胞

E.巨核细胞

【正确答案】 A

【答案解析】 找到里-斯细胞对霍奇金病的诊断有帮助。里-斯细胞大小不一，为20～60μm，多数较大，形态极不规则。胞质嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等，核仁可大达核的1/3。

(3).下列对诊断最有帮助的检查是

A.血常规

B.骨髓穿刺

C.骨髓活检

D.淋巴结穿刺物涂片

E.淋巴结病理切片检查

【正确答案】 E

【答案解析】 病理学检查是诊断淋巴瘤的基本检查。表现：

①滤泡性结构为大量异常的淋巴细胞或组织细胞破坏;

②被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;

③黏膜及被膜下窦也被破坏。

7.男性，44岁。因高处坠落多发性骨折并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，骨折已处理，正接受人工呼吸道和呼气末正压机械通气治疗

(1).为预防内源性下呼吸道感染，应采取的主要措施为

A.预防性应用广谱抗生素

B.改气管插管为气管切开

C.避免应用H。受体阻滞剂以防止胃液pH升高

D.防止呕吐

E.提高患者免疫力，如注射免疫球蛋白

【正确答案】 C

【答案解析】 正常胃液pH约为1，是无菌的，在重危患者中为预防和治疗应激性溃疡出血，常使用H2受体阻滞剂或碱性药物，pH升至4时便有大量肠道革兰阴性杆菌在胃内繁殖和定植，并逆行至口咽部，在留置胃管患者尤其容易发生这种内源性细菌易位或移居。当其吸人下呼吸道便引起医院内获得性肺炎。为此，预防医院内获得性内源性肺炎感染的重要措施之一是保持胃液酸度。

(2).内源性医院内肺部感染致病菌的最主要来源为

A.胃肠道和口咽部定植菌

B.皮肤定植菌

C.胆道定植菌

D.会阴部定植菌

E.体癣等皮肤真菌

【正确答案】 A

【答案解析】 医院获得性肺炎的内源性感染主要来自口咽部和胃肠道定植菌。

(3).为预防肺部感染，针对外源性感染途径，下列措施以哪一项最重要

A.严格无菌操作、器械的消毒灭菌

B.隔离

C.空气消毒

D.地板、墙壁消毒

E.吸痰

【正确答案】 A