病历摘要：患者女，36岁，主诉20年前因妊娠后发现右耳听力差，伴轰鸣，已在医院检查耳膜增厚，混浊，稍内陷，经耳咽管吹张治疗似有好转，但进步不明显，因尚不影响社交活动而未进行治疗。10年前因上感后觉左耳听力亦下降，伴蝉鸣，有时轻度眩晕。因症状持久不愈，听力下降影响工作，前来就诊，据家人说，幼年曾有耳流脓历史，记事后未再流脓，姑母听力亦不好。当时，患者言语轻柔，双耳膜完整，较菲薄，右耳膜前上有小钙化斑不内陷，Siegle's耳镜检查，鼓膜活动度好，音叉检查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。

　　提示：根据病史及音叉检查，诊断传导性耳聋。

　　1.提问：为进一步寻觅何种病因引起传导性聋，尚需哪些检查?

　　A.头颅X线检查,照Schueller氏位及Mayer氏位像

　　B.声导抗测听

　　C.音叉试验中需补充Gelle'test

　　D.纯音听阈测定

　　E.重振试验:ABLB,Sisi,DL(响度辨差阈)

　　F.脑干电反应测听(ABR)

　　G.Bekesy自描听力测验

　　H.纤维鼻咽镜检查

　　提示：纯音测听：气骨导之间有差距，气导以低频率为主0、5、1、2、3KHz语频右侧下降65dB,左侧60dB,骨导语频右侧25dB,左15dB。用Siegle's耳镜检查Gelle'stest，呈阴性，向耳道加压、减压，音叉声均无变化，导抗测听双耳鼓室图为As型。鼓膜静态声顺值右0.3，左0.4ml,双侧各频率均无镫骨肌反射引出.左乳突气化良好，右乳突气化稍差。

　　2.提问：根据以上检查结果，考虑哪些疾病?

　　A.慢性中耳炎静止后出现鼓室硬化症,镫骨固定

　　B.先天性听骨链畸形

　　C.WaardenburgSyndrome

　　D.镫骨固定型耳硬化症

　　E.VanDerHoeveSyndrome

　　F.慢性分泌性中耳炎

　　G.耳蜗性耳硬化症

　　H.粘连性中耳炎

　　提示：本例诊断为镫骨固定型耳硬化症。

　　3.提问：诊断根据是什么?

　　A.听力检查为传导性聋

　　B.导抗测听为As型曲线,无镫骨肌反射

　　C.有中耳炎之病史

　　D.X线检查-侧乳突气化稍差

　　E.Gelle'stest阳性

　　F.病史中左耳因上感后出现听力下降

　　G.音叉检查有Bezold三征

　　提示：拟手术治疗。

　　4.提问：下述哪些是镫骨摘除适应证

　　A.耳流脓必须停止2个月以上

　　B.耳蜗功能尚好,气导损失必须在30dB以上而骨导差距至少在25dB以上

　　C.咽鼓管功能通畅

　　D.鼓室硬化症引起的镫骨固定

　　E.若鼓膜有穿孔,在摘除镫骨的同时进行鼓膜修补术

　　F.镫骨撼动术后听力未能提高或内耳开窗术后听力下降

　　G.病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值

　　H.清洁耳道时,不慎撞伤外耳道皮肤

　　5.提问：镫骨摘除术术前应作哪些准备：

　　A.术前一日剃除耳周头发距发际4cm,用75%酒精清洁外耳道

　　B.术前三日用3%双氧水滴耳

　　C.术前一晚精神紧张者服镇静剂鲁米那或安定

　　D.术前半小时皮下注射阿托品

　　E.术前一日选用庆大霉素抗感染

　　F.心电图检查

　　G.局麻或全麻,术晨均需禁食禁水

　　H.术前一天详细复查病人,尤其是鼻及鼻咽部确无急性感染方能如期手术

　　I.解释手术过程注意事项,解除思想顾虑

　　J.术前晚低压灌肠或用开塞露通便

　　6.提问：常用镫骨手术术式有哪几种?

　　A.镫骨撼动术

　　B.生理性镫骨手术

　　C.镫骨全切除术

　　D.镫骨底板破碎术

　　E.镫骨部分切除术

　　F.镫骨足板钻孔活塞术

　　G.镫骨后脚移位术

　　H.镫骨前后足弓切断术

　　I.砧镫关节离断术

　　提示：病人双侧传导性聋，右侧言语频率下降65dBnHL,左侧60dBnHL,左侧耳鸣重,ENG检查左半规管功能低下,cp(L)=58%。

　　7.提问：一般镫骨摘除选择手术侧别的根据是什么?

　　A.根据纯音测听,听力损失较重侧应先行手术

　　B.无论听力损失程度如何,根据耳鸣的严重程度,选严重侧进行手术

　　C.根据骨导听力有否Carhart切迹

　　D.根据病人志愿选择侧别

　　E.根据乳突分化的程度,气化差侧应先行手术

　　F.在双侧听力障碍及耳鸣程度均相似情况下,根据前庭功能状态,半规管功能低下侧应先行手术.

　　G.根据病史长、短

　　H.根据医生习惯,先行右侧后行左侧

　　提示：在局麻下先行右侧镫骨摘除术，经耳道掀起鼓膜进入中耳腔，充分暴露镫骨后，离断前后足弓时，足板浮动。

　　8.提问：断足前未在足板上钻安全孔，用什么办法取出足板?

　　A.仍在足板较薄处钻孔,取出足板

　　B.若足弓尚有残留,用钩针将其固定在前庭窗龛缘,另一手持弯针从足板下缘伸入钩出足板

　　C.钩住足弓残端使之固定,另手用直针在足板发蓝处钻小孔后取出足板

　　D.在足板前下缘之鼓岬处作一小孔,经此孔伸入弯针取出足板

　　E.因足板已浮动,用吸引器将足板吸出

　　F.用小钳子伸入前庭池,轻轻取出足板

　　G.向前庭池内注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出

　　H.抽本人静脉血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龛缘用针剔出血块,同时将下沉之底板取出

　　I.终止手术,三个月后再行二次手术

　　提示：患者术后第三天，当起床时，转头位过猛，突然出现耳闷，旋转性头晕，恶心呕吐，耳鸣加重，音叉C256术耳骨导弱，Weber'stest偏健侧，出现水平性左向自发性眼震。

　　9.提问：应考虑出现什么并发症?

　　A.足板周围粘膜剔除不彻底发生外淋巴瘘

　　B.鼓室积血

　　C.镫骨之膺复物坠入前庭池

　　D.并发Meniere's病，内淋巴高压引起眩晕

　　E.伴发急性迷路炎

　　F.消化道功能不全，迷走神经反射引起眩晕

　　G.外耳道填塞物压力过大

　　H.覆盖前庭窗之脂肪陷入前庭池

　　I.脑膜脑炎

　　10.提问：并发症出现后应如何进行急诊处理?

　　A.继续头部固定,卧床休息

　　B.低盐饮食

　　C.加大抗菌素剂量

　　D.静脉用止血剂

　　E.神经营养制剂ATP,辅酶A

　　F.静滴地塞米松注射剂

　　G.20%甘露醇滴入

　　H.再次鼓室探查术

　　I.给予镇静剂

　　答题思路病历摘要：患者女，36岁，主诉20年前因妊娠后发现右耳听力差，伴轰鸣，已在医院检查耳膜增厚，混浊，稍内陷，经耳咽管吹张治疗似有好转，但进步不明显，因尚不影响社交活动而未进行治疗。10年前因上感后觉左耳听力亦下降，伴蝉鸣，有时轻度眩晕。因症状持久不愈，听力下降影响工作，前来就诊，据家人说，幼年曾有耳流脓历史，记事后未再流脓，姑母听力亦不好。当时，患者言语轻柔，双耳膜完整，较菲薄，右耳膜前上有小钙化斑不内陷，Siegle's耳镜检查，鼓膜活动度好，音叉检查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。

　　上述病历特点：

　　1.青年女性病人，

　　2.双耳听力下降，伴耳鸣，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明显。

　　3.有时有轻度眩晕感。

　　4.患者言语轻柔，

　　5.其姑母听力亦不好。

　　6.记事后无耳流脓史。

　　7.鼓膜完整，较菲薄。

　　8.音叉检查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。

　　提示：根据病史及音叉检查，诊断传导性耳聋。

　　11.提问：为进一步寻觅何种病因引起传导性聋，尚需哪些检查?

　　A.头颅X线检查,照Schueller氏位及Mayer氏位像

　　B.声导抗测听

　　C.音叉试验中需补充Gelle'test

　　D.纯音听阈测定

　　E.重振试验:ABLB,Sisi,DL(响度辨差阈)

　　F.脑干电反应测听(ABR)

　　G.Bekesy自描听力测验

　　H.纤维鼻咽镜检查

　　答案：BCD

　　此问有8项备选答案，其中第2，3，4项是正确的。根据病史及音叉检查初步诊断为传导性聋。在声导抗测听检查中示：鼓室图为As型，鼓膜静态声顺值偏低，在纯音听力计测验示有传导性耳聋的患者中，声顺的高低对鉴别听骨链中断和耳硬化症都有一定的参考价值。音叉试验中需补充Gelle'stest，这是测验镫骨有无固定的一种方法。随着耳道内的压力增加，将镫骨底板推向前庭窗内使传声功能受影响，以致音叉音明显减弱，停止加压时，音叉音又增加，是为阳性，若耳硬化症镫骨已固定，外耳道内的压力增加镫骨不内移，音叉音将无明显改变，是为测验阴性。此试验，测定镫骨是否固定，对决定手术类型，判断预后均十分重要。第5，6，8项备选答案与本病无关，是不正确的。第1，7项可做可不做的检查，意义不大，故作为无效答案。

　　提示：纯音测听：气骨导之间有差距，气导以低频率为主;0、5、1、2、3KHz语频右侧下降65dB,左侧60dB,骨导语频右侧25dB,左15dB。用Siegle's耳镜检查Gelle'stest，呈阴性，向耳道加压、减压，音叉声均无变化，导抗测听双耳鼓室图为As型。鼓膜静态声顺值右0.3，左0.4ml,双侧各频率均无镫骨肌反射引出，左乳突气化良好，右乳突气化稍差。