第八单元 腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

　　一、A2

　　1、男性，37岁，头晕，恶心呕吐2个月余，情绪激动时症状明显，查体BP 160/100mmHg，脐区偏左侧扪及质韧肿块，CT示腹膜后肿瘤，则病人最可能的诊断为

　　A、恶性淋巴瘤

　　B、嗜铬细胞瘤

　　C、精原细胞瘤

　　D、腹腔黏液瘤

　　E、神经母细胞瘤

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　　二、案例分析题

　　1、患者，男性，50岁，平素身体健康，一个月前夜间平卧休息时触及腹腔内有一肿物，当时未做特殊处理，近一周来仰卧时感腹部有重压感，肿物进行性增大，遂来医院就诊;入院后查体：腹部可扪及一肿块，位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛，仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。起病来患者食欲减退、消瘦，二便未诉异常。

　　<1> 、初步诊断是

　　A、大网膜囊肿

　　B、腹膜假黏液瘤

　　C、肠系膜囊肿

　　D、结核性腹膜炎

　　E、棘球绦虫囊肿

　　<2> 、本病常见的并发症有

　　A、囊内出血感染

　　B、囊肿破裂

　　C、囊肿扭转

　　D、肠扭转

　　E、肠梗阻

　　<3> 、下述治疗原则，观点正确的有

　　A、网膜囊肿一旦确诊，应予以手术治疗

　　B、对巨型囊肿应逐渐抽液减压后再切除

　　C、与肠管粘连无法分离时，应切除肠管

　　D、腹腔镜手术仅适于单房性囊肿

　　E、腹腔镜进入腹腔后要先将网膜移出腹壁外切除，再用穿刺针抽尽囊内积液

　　2、女性患者，37岁，急性阑尾炎术后4天，出现腰部下坠不适，总有便意、排便不尽感;查体：T：38℃，脉快，直肠指诊触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。

　　<1> 、初步考虑为

　　A、盆腔脓肿

　　B、直肠脓肿

　　C、阑尾残端瘘

　　D、盆腔炎

　　E、急性输卵管炎

　　<2> 、下一步检查包括

　　A、血常规

　　B、血清C反应蛋白

　　C、B超

　　D、X线

　　E、CT

　　F、穿刺

　　<3> 、选用的抗生素因考虑

　　A、头孢呋辛钠

　　B、头孢呋辛酯

　　C、头孢孟多

　　D、头孢噻肟钠

　　E、氯林可霉素

　　F、甲硝唑

　　答案部分

　　一、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　患者情绪激动时症状明显，高血压，腹膜后肿瘤，初步诊断为嗜铬细胞瘤

　　二、案例分析题

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　大网膜囊肿表现为腹部肿物或腹部进行性膨大。肿物多偶然在夜间发现，仰卧时腹部有重压感。并发肠扭转或肠梗阻时，可发生剧烈腹痛。腹部可扪及肿块，多位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛。发生在大网膜的中、小型囊肿，其界限清楚。但巨型囊肿或有并发症者，触诊不清，易误诊为结核性腹膜炎、腹水等。仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。

　　<2>、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】

　　1.囊内出血感染 出血后囊肿迅速增大，易合并感染。因囊肿多为多房性，感染不易控制，患者出现高热或长期低热、有间歇性腹痛、精神不振、食欲差、消瘦、贫血等中毒症状，临床上易误诊为结核性腹膜炎。

　　2.囊肿破裂 在外力打击腹部或各种原因导致腹内压增加时，突发剧烈腹痛，腹胀加重，伴明显贫血，有明显的血性甚或炎症性腹膜炎表现，常以急腹症收住院。

　　3.囊肿扭转 发生在大网膜游离部的中、小囊肿，活动范围广泛，由于重力关系囊肿扭转，临床表现为持续性腹痛伴阵发性加重，恶心、呕吐，体检发现腹部肿块，多在手术中证实为网膜囊肿扭转。

　　4.患者常因肠扭转、肠梗阻而发生剧烈腹痛。

　　<3>、

　　【正确答案】 ABCD

　　【答案解析】

　　腹腔镜进入腹腔后要先用穿刺针抽尽囊内积液，再将网膜移出腹壁外切除。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　盆腔脓肿多继发于腹部手术后或下腹部感染，主要表现是直肠刺激征：排便不尽，腰部下坠，里急后重等，直肠指诊可触及有压痛的包块。

　　<2>、

　　【正确答案】 ABCDEF

　　【答案解析】

　　血常规白细胞可增高或正常，血沉多加快，可>40mm/h，血清C-反应蛋白值增高>16mg/L ;B型超声 表现为盆腔内圆形或片状的无回声区，大部分边界不清楚，内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。排空小便后可探及液平段;立位腹部平片：盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外，其特点是侧位观察骶骨前直肠不充气，如有气体则直肠-骶骨间距超过15mm，或周围有受压征象，钡餐或钡灌肠见盲肠和乙状结肠均有挛缩，水肿征象，造影剂迅速通过，局部皱襞增厚;CT扫描：盆腔脓肿多发生于直肠周围，盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内，依原发灶不同，脓肿可偏于一处脓肿壁增厚毛糙，如有液化，中心为低密度。增强扫描呈环状强化，中心液化区无强化，脓肿内如有气体，为确诊的可靠依据。诊断性穿刺 女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。

　　<3>、

　　【正确答案】 DEF

　　【答案解析】

　　盆腔脓肿药物治疗 因多种广谱抗生素的出现，选用的药物应对厌氧菌(尤 其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素，灭滴灵以及第三代头孢菌素;其中氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度，这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中，从而使其发挥疗效。