第七单元 腹部损伤

　　一、A2

　　1、男性，32岁，腹部受钝性暴力闭合性损伤，X线检查膈下有游离气体提示

　　A、肝破裂

　　B、脾破裂

　　C、胃肠道破裂

　　D、腹壁损伤

　　E、膀胱损伤

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　　二、A3/A4

　　1、患者10天前行胃大部切除术，近2天右上腹持续钝痛，呃逆，高烧。查体腹胀，无明显压痛，右季肋有叩击痛，肝浊音界扩大，无黄疸。

　　<1> 、首先考虑

　　A、十二指肠残端瘘

　　B、胃肠吻合口瘘

　　C、肝脓肿

　　D、膈下脓肿

　　E、肠间脓肿

　　<2> 、出现以下哪种症状考虑不是膈下脓肿的表现

　　A、弛张热

　　B、脓肿部位短暂性剧痛

　　C、呃逆

　　D、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失

　　E、局部皮肤凹陷性水肿

　　<3> 、出现以下哪种并发症暂不考虑由膈下脓肿引发的

　　A、反应性胸腔积液

　　B、胸膜炎

　　C、脓胸

　　D、脓毒症

　　E、大量腹腔积液

　　三、案例分析题

　　1、患者男，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高38℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病或类似疾病史。查体:T36.7℃,P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。发育正常,营养一般，神志清楚可合作，全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺(-)。右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及，腹叩呈鼓音,无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音8次/分。肛门指检未及异常。

　　<1> 、根据患者病史、体征，首先要考虑的诊断是

　　A、肝硬化

　　B、肝脏恶性肿瘤

　　C、胆囊结石伴慢性胆囊炎

　　D、肝血管瘤

　　E、肝脓肿

　　F、胆管结石

　　<2> 、为明确诊断，当前应安排的辅助检查是

　　A、腹部B超

　　B、ERCP

　　C、肝功能、乙肝病毒血清标志物检测

　　D、AFP

　　E、腹部CT

　　F、纤维胃镜

　　<3> 、提示:检查结果发现：RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,WBC5.6×109/L;AFP1000ng/ml，HbsAg+.Anti-HBs(-),HBeAg(-),Anti-HBe(+),Anti-HBc(+),ALB35.5g/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L，ALP188IU/L,GGT64IU/L。肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管不扩张;肝右叶7~8cm边缘较模糊的低密度占位性病变，脾脏不大。根据检查结果，可明确诊断为

　　A、肝硬化

　　B、原发性肝癌

　　C、继发性肝癌

　　D、肝血管瘤

　　E、肝脓肿

　　F、肝囊肿

　　<4> 、提示:凝血功能:PT12.65s,FIB3.91s/L,TT15.18s,APTT32.40s。血钾4.1mmol/L,血钠137.9mmol/L，血糖5.3mmol/L，肌酐100pmol/L，尿素氮2.9mmol/L，胸部X线片无异常发现，心电图无异常发现。根据患者情况，治疗方案宜采取

　　A、右半肝切除术

　　B、门静脉置泵化疗

　　C、瘤体无水酒精注射

　　D、选择性肝动脉栓塞化疗

　　E、肝移植

　　F、B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融

　　答案部分

　　一、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　膈下游离气体提示空腔脏器受损。

　　二、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　膈下脓肿的临床表现为：

　　1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。

　　2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。

　　3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。

　　①全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

　　②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　膈下脓肿由于周围纤维化，包裹使得炎症局限，对腹膜的刺激性小，故不会产生大量腹腔积液。

　　三、案例分析

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 ABDE

　　<2>、

　　【正确答案】 ACDEF

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　<4>、

　　【正确答案】 AB

　　【答案解析】

　　患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下降;有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。同时，肝脏良性肿瘤，如肝血管瘤需要鉴别，患者偶有发热，肝脓肿亦需排除。上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等;CT有助于鉴别肝血管瘤;胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬化及严重程度的重要依据。AFP明显升高，结合B超、CT检查结果，可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎，但肝硬化、门静脉髙压症不明显。患者一般情况尚可，肝功能仅轻度受损，无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术，术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。