答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄。细菌性心内膜炎、退行性变腱索断裂、缺血性乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等也可造成二尖瓣关闭不全。所以D选项是正确的。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性二尖瓣关闭不全，有突发呼吸困难、心尖部出现收缩期杂音，超声心动图典型改变，结合可能的病因，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎、人工瓣膜、创伤等可以确诊。慢性二尖瓣关闭不全，根据典型杂音、心脏扩大、结合超声心动图可以确定。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 风湿性主动脉瓣关闭不全常伴有不同从程度不等的主动脉瓣狭窄。细菌性心内膜炎、马方综合征、先天性主动瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等也是临床上造成主动脉瓣关闭不全的原因。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动征等征象。主动脉瓣区粗糙喷射性收缩期杂音是主动脉瓣狭窄的表现。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺内的血液需要通过肺动脉瓣进入左心房，左心房血液需要通过二尖瓣进入左心室，若二尖瓣狭窄，左心房内血液则不能流入左心室从而可加重肺的负担，导致肺水肿。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄是由于左心房排血受阻，房压升高，肺静脉和毛细血管淤血，压力升高，肺动脉也由于肺小动脉管壁增厚，狭窄而压力显著增高。此时，左心室处于相对少血状态。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎的诊断要综合病史、体格检查和辅助检查，其辅助检查表现为：

　　1.X线检查 左右心缘变直，可有心包钙化和胸腔积液表现。

　　2.CT和磁共振检查 可以清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位，亦有助于鉴别诊断。

　　3.超声心动图 可显示心包增厚、粘连或积液、心房扩大、心室缩小和心功能减退。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致，现在也有观点认为病因不明多见，急性心包炎迁延不愈合等占少数。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎心电图显示缺血性改变，超声心包膜增厚，而X线心脏大小可正常或略宽，有钙化，对诊断最有意义。

　　题干问的是最有意义的，单项选择题最佳答案为D。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎以心室表面为著，心房及大动脉根部次之。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心脏黏液瘤的临床表现：

　　心脏黏液瘤的临床表现复杂多样，可归纳为以下4大表现：

　　1.血流阻塞现象最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起。移动度较大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣瓣膜口。患者可发作昏厥、抽搐，甚或引致猝死。

　　2.全身反应黏液瘤可引起全身免疫反应，常有发热、消瘦、贫血、食欲缺乏、关节痛、荨麻疹、无力、血沉增快、血清蛋白的电泳改变等表现。

　　3.动脉栓塞少数病例(15%)出现栓塞现象。

　　4.其他左心房黏液瘤易与风湿性二尖瓣病变相混淆。但从超声心动图检查可以看到黏液瘤呈现的能移动的云雾状光团回声波。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 黏液瘤多属良性，但少数病例可能发生恶变，成为黏液肉瘤或出现远处转移。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胸主动脉瘤压迫喉返神经，引起声音嘶哑，不是进食呛咳。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄不会在短期内并发瓣膜钙化，病程长久者可发生钙化或合并细菌性心内膜炎。所以D选项是错误的。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄时可在主动瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音。

　　26、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 超声心动图是明确诊断和判定狭窄程度重要的方法，可显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化等。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 由于主动脉瓣狭窄，左心室排血受阻，左室后负荷加重，心肌细胞代偿性肥大，心肌进行性肥厚。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 夹层动脉瘤形成后，可向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支。向近段主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣，导致冠状动脉循环血流受阻或主动脉瓣关闭不全。夹层病变累及颈总动脉则产生脑缺血症状;肋间动脉受累则可引致脊髓缺血产生截瘫;肾动脉受累则引致肾衰竭;髂、股动脉受累则可引致肢体坏死。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 主动脉夹层和夹层动脉瘤的鉴别诊断：

　　1.急性心肌梗死。

　　2.急性肺栓塞。

　　3.急腹症。

　　4.急性肢体动脉栓塞。

　　5.脑卒中。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 有心梗病史的患者，6个月内不实施择期手术。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉窦瘤破裂症状体征：

　　1.临床表现 突发心前区疼痛史，常于剧烈活动时发生心悸、气急，可迅速恶化至心力衰竭。较多的患者发病缓慢，劳累后气急、心悸、乏力等逐渐加重，以致丧失活动能力。

　　2.心脏检查 胸骨左缘第3、4肋间扪到震颤和听到Ⅳ级连续性杂音;周围血管体征阳性，如脉压增宽、水冲脉、枪击声等。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 主动脉瓣听诊区舒张期泼水样杂音，为主动脉瓣关闭不全所致，可出现Austin-Flint杂音，心界向左下扩大及左心功能不全症状。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 “主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音”是主动脉关闭不全的特征性杂音，确诊首选超声心电图。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 起病隐匿，常于急性心包炎数月至数年才发生心包缩窄。患者有不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、头晕、胃纳减退、咳嗽、体重减轻和肝区疼痛等。常见的体征为心尖搏动不易触及，心浊音界正常或轻度增大，第一心音减低，有时在胸骨左缘第三、四肋间听到一舒张早期额外音，响度变化大，有时呈拍击性称心包叩击音。主要由于心室被压不能充分舒张，心房血液在心室舒张早期迅速进入心室，而后突然停止所引起的振动而产生的声音。心率较快，可有过早搏动、心房扑动或心房纤颤等。心脏受压和静脉回流受阻可出现;颈静脉怒张，且在吸气时怒张更为明显，只有舒张早期可见塌陷

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 1.劳动力呼吸困难　此乃因左心室顺应性降低和左心室扩大，左心室舒张期末压力和左心房压力上升，引起肺毛细血管楔压压增高和肺动脉高压所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感染等诱因时，可诱发急性肺水肿。

　　2.心绞痛　1/3的患者可有劳力性心绞痛，其机理可能为：肥厚心肌收缩时，左心室内压和收缩期末室壁张力增加，射血时间延长，导致心肌氧耗量增加;心肌收缩使增加的室内压力挤压室壁内的冠状动脉小分支，使冠脉流量下降;左心室舒张期顺应性下降，舒张期末压力升高，增加冠脉灌注阻力，导致冠脉灌注减少，心内膜下心肌缺血尤著;瓣口严重狭窄，心排血量下降，平均动脉压降低，可致冠脉血流量减少。心绞痛多在夜间睡眠时及劳动后发生。可有咳嗽多为干咳;并发支气管炎或肺部感染时，咳黏液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。

　　3.劳力性晕厥　轻者为黑矇，可为首发症状。多在体力活动中或其后立即发作。机理可能为：运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加;运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降;运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降;运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少。以上心排血量的突然降低，造成脑供血明显不足，即可发生晕厥。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心脏黏液瘤的临床表现多而杂，且无特征性，其表现主要取决于瘤体的所在位置、大小、形状、生长速度、蒂的长短、活动度、有无碎片脱落、瘤体内有无出血、变性或坏死、病人反应性等。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心脏听诊　心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击样。可在80%～85%的患者胸骨左缘3～4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音(opening snap, OS)，此音紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型瓣膜口的主瓣(二尖瓣前叶)在开放时发生震颤所致，拍击样第一心音和二尖瓣开瓣音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断，对决定手术治疗的方法有一定的意义。由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。严重肺动脉高压时，可在胸骨左缘第2～4肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强。此乃由于肺动脉及其瓣环的扩张，造成相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音(Graham-Settll杂音)。有时还可听到肺动脉瓣收缩早期喀喇音，此音呼气时明显，吸气时减轻。严重的二尖瓣狭窄患者，由于肺动脉高压，右心室扩大，引起三尖瓣瓣环的扩大，导致相对性三尖瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房，因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音，向心尖区传导，吸气时明显。