答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克和神经中枢系统受抑制表现。

　　【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：即紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，故应力求简单、有效，但对胆总管应尽可能仔细探查，力争解除梗阻。

　　【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 至少要半年以上，防止胆道狭窄。

　　【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胆囊炎的临床表现

　　常在进食油腻食物后发病，主要表现为右上腹剧烈绞痛，，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状、严重者可有畏寒、发热，体检右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触及肿大且有触痛的胆囊。感染加重时部分患者可出现黄疸，既可能是结石排入胆管造成梗阻，也可能是胆囊炎症波及胆管所致。如病变继续发展，可形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，也可引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。

　　【该题针对“胆囊炎”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　【该题针对“胆管结石”知识点进行考核】

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝外胆管结石主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　【该题针对“胆管结石”知识点进行考核】

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性胆管结石和继发性胆管结石是按结石的成因来定的，不是根据结石的形态。

　　【该题针对“胆管结石”知识点进行考核】

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 左肝管的副肝管较少，右肝管的副肝管较为常见。这是由于左肝管在肝内结合的位置较高，所以左侧副肝管较少，而右前叶与右后叶肝管结合位置较低，故而右侧副肝管较多见。

　　【该题针对“胆系疾病的解剖生理”知识点进行考核】

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 Calot三角，是胆道手术极易误伤的区域，也是术中胆囊动脉和胆管的重要标志。

　　【该题针对“胆系疾病的解剖生理”知识点进行考核】

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊动脉主要源自肝右动脉。

　　【该题针对“胆系疾病的解剖生理”知识点进行考核】

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊癌主要为直接浸润周围脏器，亦可经淋巴转移，很少发生血运转移。

　　【该题针对“胆道肿瘤”知识点进行考核】

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【该题针对“胆道肿瘤”知识点进行考核】

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝门胆管癌由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。HCCA早期临床症状多为纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等非特异症状，部分病人可反复出现胆管感染。

　　1.黄疸

　　胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%～98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲，黄疸可较晚出现。

　　2.腹痛

　　半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振等症状

　　3.皮肤瘙痒

　　可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。

　　4.其他

　　伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，出现胆道出血时可有黑便，大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血;若有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。

　　【该题针对“胆道肿瘤”知识点进行考核】

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆道蛔虫病的手术适应证：为非手术治疗症状不缓解或出现诸如急性胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎、胰腺炎、胆管结石、胆道出血等并发症者。

　　【该题针对“胆道寄生虫”知识点进行考核】

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆道蛔虫病的并发症：

　　1.胆道细菌性感染

　　胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解，则提示有并发胆道细菌性感染。

　　2.化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿

　　蛔虫全部钻入肝外或肝内胆管后可引起化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿，患者出现发热、局部腹膜刺激征，肝脏进行性肿大与压痛,白细胞显著增多等。

　　3.胆道出血

　　个别病例并发胆道大量出血，出现便血或兼有呕血等症状。

　　4.胆道穿孔

　　5.中毒性休克、败血症等

　　【该题针对“胆道寄生虫”知识点进行考核】

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆道蛔虫病多见于儿童及青少年，突发剑突下钻顶样疼痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状。查体只有剑突下轻压痛。症状重、体征轻为其特点。

　　【该题针对“胆道寄生虫”知识点进行考核】

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 进食油腻食物后出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，并向右肩背部放射，是典型的急性胆囊炎的临床表现。

　　【该题针对“胆囊炎”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 疼痛(右上腹疼痛，可向右肩部及背部放射)、黄疸及胃肠道出血，是胆道出血典型的三联征。

　　【该题针对“胆道系统疾病的诊断方法”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 内窥镜逆行胆总管胰腺造影术

　　【该题针对“胆道系统疾病的诊断方法”知识点进行考核】

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻引起，其中最常见的原因是总管结石阻塞胆总管所致，其余备选答案均为少见病因。

　　【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎时禁忌行胆道造影检查。胆道造影时静脉注射胆影葡胺，经肝脏代谢后，再经胆道排泄，而后行X线照片。胆道梗阻及胆道排泄，此种情况下胆道造影往往失败。

　　【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎最为管家的治疗是急症手术解除胆道梗阻并减压引流。输液、补充血容量、静滴大量抗生素、纠正酸中毒、营养支持这些治疗很重要，是急诊手术前的常规治疗，不能替代解除胆道梗阻行胆道减压引流手术治疗。

　　【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 突发剑突下绞痛，呈阵发性发作，向背部放射伴有恶心、呕吐，寒战，以前也有类似发作史。体温达39.5℃，神志清楚，皮肤和巩膜黄染，触及肿大的胆囊。要考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。所以本题答案最恰当的是急性梗阻性化脓性胆管炎。

　　【该题针对“胆管结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 B超检查可发现胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影，胆汁内沉淀物，胆囊收缩不良。

　　【该题针对“胆管结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。

　　【该题针对“胆管结石”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【该题针对“胆道系统疾病的诊断方法”知识点进行考核】

　　【正确答案】 B

　　【该题针对“胆道系统疾病的诊断方法”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该病人具有典型的胆道感染Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸，考虑为急性化脓性胆管炎。为进一步明确诊断，首选B超检查，有助于及时了解胆道梗阻的部位和病变性质以及胆内胆管扩张等情况。在我国，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。该病人出现了休克症状，此时最有效的治疗措施是在抗休克的同时紧急手术解除胆道梗阻并减压。

　　【该题针对“胆道系统疾病的诊断方法”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑为一胆囊结石患者。

　　胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例从临床表现来看应为胆道炎症，排除ABC;

　　但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现，排除E;

　　半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎，虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛.腹肌紧张考虑胆囊炎进展，炎症渗出，引起腹膜炎，一般考虑坏疽性胆囊炎。

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结合题干描述，题中为胆囊结石，出现黄疸、放射痛等表现，故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫非征常阳性。

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 有胆结石引起，急性坏疽性的胆囊炎

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 出现黄疸，考虑为结石阻塞胆总管

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题干中说进行性无痛性黄疸，体重减轻应该考虑到癌。库瓦济埃(Courvoisier)征：在中、下段胆管癌。压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。故答案选A。

　　【该题针对“胆道肿瘤”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：①肝内外胆管扩张;②显示胆道的梗阻部位;③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。

　　【该题针对“胆道肿瘤”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于下1/3段胆管癌，施行胰十二指肠切除术。

　　胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。

　　癌肿位置不同，临床表现也不同，手术方式也不同。例如，如果癌肿侵犯一侧肝管的话，黄疸可能不太明显。

　　具体术式如下：

　　(1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：

　　①肝门部胆管胆总管及胆囊切除胆肠吻合适用于未侵及肝实质之肝总管癌胆管癌术中

　　②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于肝总管癌或汇合部胆管癌

　　③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于左肝管及肝总管癌

　　④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于右肝管及肝总管癌

　　⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管肝外胆管部分尾状叶切除胆肠吻合适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管

　　⑥姑息性切除肝方叶及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁

　　⑦门静脉主干汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建术后辅以腔内放疗

　　(2)肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶根据PTC显示扩张的胆管情况选择胆肠吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝门或因肝萎缩-肥大复合征存在萎缩叶胆管吻合引流价值不大肥大叶胆管显露困难使不少无法切除的病例仅能置管引流

　　常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管U形管或内支撑导管T形管经胆总管或经肝引出切除的左半肝均可为了防止滑脱应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养非手术置管引流常用的方法为PTCD也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管穿过狭窄段。

　　(3)中下部胆管癌切除术：中下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见目前多数学者为其手术方式是胰头十二指肠切除术中下部癌无法切除者可用上述姑息性方法。

　　【该题针对“胆道肿瘤”知识点进行考核】

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 病例的特点是儿童阵发性右上腹痛，发作间歇期症状完全消失，无明显感染和腹膜炎体征，是典型的胆道蛔虫症的临床表现。

　　【该题针对“胆道寄生虫”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆道蛔虫病

　　1.腹痛：常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放射，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍，或精神萎糜。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助诊断。

　　2.恶心呕吐：常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。

　　3.全身症状：早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战高热，甚至中毒性休克等。

　　【该题针对“胆道寄生虫”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　胆道蛔虫症时，经(内科)保守治疗7天以上无缓解，甚至反而加重者，或反复发作，出现皮肤粘膜发黄及能触及肿大的胆囊，而又找不出其它原因者，可考虑送医院行外科手术(胆管探查术)治疗。

　　【该题针对“胆道寄生虫”知识点进行考核】

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Murphy 征即：墨菲氏征 检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy 征阳性。

　　【该题针对“胆囊炎”知识点进行考核】

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病，一旦延误抢救可很快进入休克而死亡，且老年人生理功能低下，机体反应能力差，起病急、病情重、进展快。临床典型表现是上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸。1877年Charcot首次描述此症状，故又称为Charcot triad(夏柯三联征)。此三联征是胆管炎的基本表现和早期症状。

　　【该题针对“胆囊炎”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸称之为夏科三联征。一般由胆石症引起

　　【该题针对“胆囊炎”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在38～39%℃，无寒战。10～15%病人可有轻度黄疸。体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲(Murphy)征阳性。

　　【该题针对“胆囊炎”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【该题针对“胆道系统疾病的诊断方法”知识点进行考核】

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 B超以安全、无创、方便准确的优点成为诊断胆道疾病的首选检查方法;OCG目前主要用于选择胆囊结石的非手术疗法时来评价胆囊功能。

　　【该题针对“胆道系统疾病的诊断方法”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆总管的血液供应主要来自于胃十二肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，以胃十二指肠动脉为主。

　　【该题针对“胆系疾病的解剖生理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胆囊动脉74.4%～87%起源于右肝动脉，7%～20.5%起源于肝总或肝左动脉，2.5%～3%起源于胃十二指肠动脉。

　　胆囊动脉一般位于胆囊三角内，某些情况下，胆囊动脉可完全隐蔽在胆囊管的背侧并与胆囊管后壁紧密相贴。

　　【该题针对“胆系疾病的解剖生理”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 1.由于气管黏膜神经末梢丰富，气管插管时可刺激传入神经，使交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加心率加快、血压升高。胆道系病变患者的迷走神经兴奋性较高，特别是合并黄疸者，其血中的胆酸和胆素为迷走神经兴

　　物。

　　2.胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射。病人不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心动过缓，血压下降。

　　3.①代偿期休克(微循环收缩期):患者有短暂的兴奋，表现为烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，心率加快，血压维持正常或稍高，舒张压上升而脉压缩小。②失代偿期(微循环扩张期):患者反应迟钝，口唇及肢体发干，出冷汗，脉细而快，血压下降，脉压更缩小，尿量少。③顽固性休克期(微循环衰竭期):发生弥散性血管内凝血(DIC)，出现严重出血现象，表现为皮肤、粘膜出现瘀斑，子宫、阴道、消化道、手术切口及其他部位都可以出血，血液不凝固

　　【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】