门脉高压症

　　一、A3/A4

　　1、患者，青年男性，28岁，因腹水、肝大入院治疗，经进一步检查确诊为巴德-吉亚利综合征。

　　<1> 、若患者定性为巴德-吉亚利综合征I型，下述类型符合的

　　A、为下腔静脉阻塞型

　　B、为弥漫性狭窄或阻塞型

　　C、肝静脉阻塞型

　　D、肠系膜静脉阻塞型

　　E、上腔静脉隔膜阻塞型

　　<2> 、急性的巴德-吉亚利综合征的临床三联征是指

　　A、腹痛、腹胀、腹水

　　B、腹痛、腹胀、肝大

　　C、腹痛、腹水、肝大

　　D、腹水、肝大、黄疸

　　E、腹水、肝大、水肿

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　　<3> 、若患者确定为单纯下腔静脉膜性阻塞同时不伴有肝静脉阻塞，采用的外科治疗为

　　A、腔-房转流术

　　B、应用球囊导管扩张

　　C、门-体静脉分流术

　　D、根治性矫正术

　　E、腹膜-颈静脉分流术

　　二、案例分析

　　1、男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+)，有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。

　　<1> 、为明确诊断，该患者还需要完善的检查有

　　A、血象

　　B、肝功能

　　C、腹部B超

　　D、凝血酶时间

　　E、腹水性质

　　F、X线钡餐

　　G、静脉造影

　　H、ERCP

　　<2> 、经进一步检查患者，行Child-Pugh分级评价肝功能，以下得分为3分的指标有

　　A、血清胆红素35.3mmol/L

　　B、血清胆红素40.3mmol/L

　　C、血清胆红素52.3mmol/L

　　D、血清蛋白35g/L

　　E、血清蛋白27g/L

　　F、凝血酶原延长时间7s

　　G、中量腹水、难控制

　　2、患者男，53岁。解黑大便伴头晕6小时，突然呕血1小时入院。黑便量约300g,呕鲜红色血液量约300ml,无血凝块。患者有乙肝病史多年，去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，既往无“呕血、黑便”病史。入院体检:体温36.9℃：，脉率90次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg。慢性病容，颈部皮肤见多个蜘蛛痣，巩膜无黄染。腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。

　　<3> 、根据患者目前情况，初步诊断应考虑

　　A、肝炎后肝硬化失代偿期

　　B、门静脉高压症

　　C、食管静脉曲线破裂出血

　　D、胃十二指肠溃疡出血

　　E、门静脉髙压性胃病出血

　　F、出血性胃炎

　　<4> 、提示：实验室检查：血常规：RBC3.0×1012/L,Hb 89g/L,HCT 29%;总蛋白48.1g/L,白蛋白31.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素 27.9μmol/L，直接胆红素 8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L,尿素氮6.50mmol/L，肌酐 90μmol/L,葡萄糖 5.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HbsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBcAg阳性。为明确上消化道出血的原因，下列检查首选

　　A、B超

　　B、CT

　　C、MRI

　　D、血管造影

　　E、纤维胃镜

　　F、食管吞钡X线检查

　　<5> 、提示:在迅速补液、止血药物治疗的同时，急诊胃镜发现食管中下段静脉重度曲张，伴破裂出血;患者入院15小时后又呕鲜血约400ml，查：脉率110次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。

　　提问3:目前的处理原则为

　　A、输血、输液、抗休克治疗

　　B、放置三腔二囊管压迫止血

　　C、静脉滴注垂体后叶素

　　D、静脉滴注生长抑素

　　E、急诊门体分流术

　　F、急诊TIPS

　　<6> 、提示:经三腔二囊管压迫止血等严格的非手术治疗2天后，再次复发出血。此时查体:皮肤、巩膜无黄染，神志清楚，体温36.7°C，脉率125次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg;肝功能：白蛋白30.5g/L，总胆红素34.9μmol/L，谷丙转氨酶80U/L，尿素氮7.20mmol/L，肌酐12μmol/L，床旁B超:肝硬化，门静脉高压，脾大，小量腹水。

　　提问4:进一步的止血治疗措施为

　　A、继续抗休克治疗

　　B、继续三腔二囊管压迫止血

　　C、急诊断流术

　　D、急诊门体分流术

　　E、急诊断流术+远端脾肾静脉分流术

　　F、急诊肝移植