答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄。细菌性心内膜炎、退行性变腱索断裂、缺血性乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等也可造成二尖瓣关闭不全。所以D选项是正确的。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性二尖瓣关闭不全，有突发呼吸困难、心尖部出现收缩期杂音，超声心动图典型改变，结合可能的病因，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎、人工瓣膜、创伤等可以确诊。慢性二尖瓣关闭不全，根据典型杂音、心脏扩大、结合超声心动图可以确定。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣关闭不全的并发症：

　　1.心房颤动约3/4的慢性二尖瓣关闭不全者有心房颤动。

　　2.感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见。

　　3.栓塞见于左房扩大伴慢性房颤者，较二尖瓣狭窄少见。

　　4.心力衰竭急性者早期出现，慢性者晚期发生。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 风湿性主动脉瓣关闭不全常伴有不同从程度不等的主动脉瓣狭窄。细菌性心内膜炎、马方综合征、先天性主动瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等也是临床上造成主动脉瓣关闭不全的原因。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉瓣关闭不全时舒张期血流从主动脉反流入左心室，左心室同时接纳左心房的充盈血流，左心室容量负荷急剧增加。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动征等征象。主动脉瓣区粗糙喷射性收缩期杂音是主动脉瓣狭窄的表现。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 前些年由于风湿热所致的瓣膜病占心血管疾病的发病率很高，目前加强了对风湿热的防治，发病率在逐渐下降，尤以二尖瓣损害最常见。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺内的血液需要通过肺动脉瓣进入左心房，左心房血液需要通过二尖瓣进入左心室，若二尖瓣狭窄，左心房内血液则不能流入左心室从而可加重肺的负担，导致肺水肿。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣关闭不全手术治疗适应证：急性重度二尖瓣关闭不全应考虑外科治疗。另外，慢性重度二尖瓣关闭不全患者如伴有以下情况之一也应考虑外科手术。1.二尖瓣反流症状且无严重左心室功能不全。2.无症状，但伴有以下情况之一：左心室功能不全，或新出现的房颤，或伴肺动脉高压，或连伽状瓣叶伴左心室收缩末内径≥40mm。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄是由于左心房排血受阻，房压升高，肺静脉和毛细血管淤血，压力升高，肺动脉也由于肺小动脉管壁增厚，狭窄而压力显著增高。此时，左心室处于相对少血状态。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 临床表现主要是重度右心功能不全的表现，常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。体格检查颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心音遥远。脉搏细速，有奇脉。脉压小，可有胸腔积液征。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎的诊断要综合病史、体格检查和辅助检查，其辅助检查表现为：

　　1.X线检查 左右心缘变直，可有心包钙化和胸腔积液表现。

　　2.CT和磁共振检查 可以清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位，亦有助于鉴别诊断。

　　3.超声心动图 可显示心包增厚、粘连或积液、心房扩大、心室缩小和心功能减退。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎需要鉴别的疾病：肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致，现在也有观点认为病因不明多见，急性心包炎迁延不愈合等占少数。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 缩窄性心包炎确诊后，应尽早手术治疗，以免病程迁延过久，导致全身情况不佳，心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，从而加重手术的危险性。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎心电图显示缺血性改变，超声心包膜增厚，而X线心脏大小可正常或略宽，有钙化，对诊断最有意义。

　　题干问的是最有意义的，单项选择题最佳答案为D。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性缩窄性心包炎以心室表面为著，心房及大动脉根部次之。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心脏黏液瘤的临床表现：

　　心脏黏液瘤的临床表现复杂多样，可归纳为以下4大表现：

　　1.血流阻塞现象最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起。移动度较大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣瓣膜口。患者可发作昏厥、抽搐，甚或引致猝死。

　　2.全身反应黏液瘤可引起全身免疫反应，常有发热、消瘦、贫血、食欲缺乏、关节痛、荨麻疹、无力、血沉增快、血清蛋白的电泳改变等表现。

　　3.动脉栓塞少数病例(15%)出现栓塞现象。

　　4.其他左心房黏液瘤易与风湿性二尖瓣病变相混淆。但从超声心动图检查可以看到黏液瘤呈现的能移动的云雾状光团回声波。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 超声心动图检查可以看到黏液瘤呈现的能移动的云雾状光团回声波。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 黏液瘤多属良性，但少数病例可能发生恶变，成为黏液肉瘤或出现远处转移。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胸主动脉瘤的病因：

　　1.动脉硬化常位于降主动脉，多见于中老年人。

　　2.主动脉囊性中层坏死常位于升主动脉，多见于青年患者，如马方综合征等。

　　3.创伤性动脉瘤。

　　4.细菌性感染。

　　5.梅毒。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胸主动脉瘤压迫喉返神经，引起声音嘶哑，不是进食呛咳。

　　23、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胸主动脉瘤是的治疗动脉瘤切除是最有效的治疗方法。

　　1.较小的囊形主动脉瘤，于其颈部放置钳夹，切除动脉瘤，妥善缝合切口或用织片缝补主动脉切口。

　　2.梭形主动脉瘤或夹层动脉瘤，可在切除病变主动脉后，用人工血管重建血流通道。对夹层动脉瘤，亦可环状切开主动脉，分别连续缝合近、远段主动脉壁，使分离的内层与外层闭合.再缝合主动脉切口或用人工血管替换。手术中必须应用低温或人工心肺机作左心转流或应用体外循环技术，也可做外分流术，以便在阻断主动脉时，能保证重要脏器和组织得到充足的血液供应。

　　3.对于升主动脉瘤或升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的患者，则在体外循环下进行升主动脉瘤切除、人工血管重建术，或应用带人工瓣的复合人工血管替换升主动脉，并进行冠状动脉口移植术(Bentall手术)。

　　4.对于主动脉弓部动脉瘤或多段胸主动脉瘤的手术方法更为复杂。目前应用体外循环合并深低温停止循环，经上腔静脉或右锁骨下动脉进行脑灌注，作主动脉弓切除、人工血管重建术或更广泛的人工血管替换术。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄不会在短期内并发瓣膜钙化，病程长久者可发生钙化或合并细菌性心内膜炎。所以D选项是错误的。

　　25、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄时可在主动瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音。

　　26、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 超声心动图是明确诊断和判定狭窄程度重要的方法，可显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化等。

　　27、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 由于主动脉瓣狭窄，左心室排血受阻，左室后负荷加重，心肌细胞代偿性肥大，心肌进行性肥厚。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 夹层动脉瘤形成后，可向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支。向近段主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣，导致冠状动脉循环血流受阻或主动脉瓣关闭不全。夹层病变累及颈总动脉则产生脑缺血症状;肋间动脉受累则可引致脊髓缺血产生截瘫;肾动脉受累则引致肾衰竭;髂、股动脉受累则可引致肢体坏死。

　　29、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉夹层和夹层主动脉瘤心脏或胸背部听诊可闻及收缩期吹风样杂音。

　　30、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 主动脉夹层和夹层动脉瘤的鉴别诊断：

　　1.急性心肌梗死。

　　2.急性肺栓塞。

　　3.急腹症。

　　4.急性肢体动脉栓塞。

　　5.脑卒中。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者目前是2处支架完全闭塞，考虑B最为恰当。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 有心梗病史的患者，6个月内不实施择期手术。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心室率每分钟50次以下对其心脏功能有一定影响，术前应使心率控制在正常范围。提高心率选用阿托品较为合适。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉窦瘤破裂症状体征：

　　1.临床表现 突发心前区疼痛史，常于剧烈活动时发生心悸、气急，可迅速恶化至心力衰竭。较多的患者发病缓慢，劳累后气急、心悸、乏力等逐渐加重，以致丧失活动能力。

　　2.心脏检查 胸骨左缘第3、4肋间扪到震颤和听到Ⅳ级连续性杂音;周围血管体征阳性，如脉压增宽、水冲脉、枪击声等。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的患者。症状为剧烈的胸骨后或胸背疼痛，产生复杂多样的症状，如昏迷、偏瘫(颈动脉受压);急性腹痛(肠系膜动脉受压)、无尿、肢体疼痛等，若动脉瘤发生破裂，则患者大多很快死亡。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题的题眼是“云雾状光团”;光团两字，说明这个病灶是个圆团形的;而选项中一眼就能分辨的就是E是个圆团形病灶(瘤)，所以我们猜也要去猜E是正确答案。

　　专业解析方面：因为心脏里有个瘤子，它妨碍了正常血流走向，所以常常造成梗阻，例如把二尖瓣堵上了，如果没完全堵死的情况下，就形成了二尖瓣狭窄，所以这个病人心尖部听诊有舒张期隆隆样杂音，但本质并不是二尖瓣狭窄。另题干中其他表现属于全身反应，了解一下即可。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 因为这个瘤子是如何长在心脏中的，具体解剖结构我们不熟悉，所以手术中对未知的结构我们要谨慎、谨慎再谨慎(重要的事情说三遍)，不要随便用手指探查，如果一旦造成瘤体脱落造成栓塞将对患者造成不可挽回的伤害。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 主动脉瓣听诊区舒张期泼水样杂音，为主动脉瓣关闭不全所致，可出现Austin-Flint杂音，心界向左下扩大及左心功能不全症状。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 “主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音”是主动脉关闭不全的特征性杂音，确诊首选超声心电图。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 (1)右房、右室：由右冠状动脉供血。 (2)左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题为记忆性题。

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给;房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给;右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 起病隐匿，常于急性心包炎数月至数年才发生心包缩窄。患者有不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、头晕、胃纳减退、咳嗽、体重减轻和肝区疼痛等。常见的体征为心尖搏动不易触及，心浊音界正常或轻度增大，第一心音减低，有时在胸骨左缘第三、四肋间听到一舒张早期额外音，响度变化大，有时呈拍击性称心包叩击音。主要由于心室被压不能充分舒张，心房血液在心室舒张早期迅速进入心室，而后突然停止所引起的振动而产生的声音。心率较快，可有过早搏动、心房扑动或心房纤颤等。心脏受压和静脉回流受阻可出现;颈静脉怒张，且在吸气时怒张更为明显，只有舒张早期可见塌陷

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 1.劳动力呼吸困难　此乃因左心室顺应性降低和左心室扩大，左心室舒张期末压力和左心房压力上升，引起肺毛细血管楔压压增高和肺动脉高压所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感染等诱因时，可诱发急性肺水肿。

　　2.心绞痛　1/3的患者可有劳力性心绞痛，其机理可能为：肥厚心肌收缩时，左心室内压和收缩期末室壁张力增加，射血时间延长，导致心肌氧耗量增加;心肌收缩使增加的室内压力挤压室壁内的冠状动脉小分支，使冠脉流量下降;左心室舒张期顺应性下降，舒张期末压力升高，增加冠脉灌注阻力，导致冠脉灌注减少，心内膜下心肌缺血尤著;瓣口严重狭窄，心排血量下降，平均动脉压降低，可致冠脉血流量减少。心绞痛多在夜间睡眠时及劳动后发生。可有咳嗽多为干咳;并发支气管炎或肺部感染时，咳黏液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。

　　3.劳力性晕厥　轻者为黑矇，可为首发症状。多在体力活动中或其后立即发作。机理可能为：运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加;运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降;运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降;运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少。以上心排血量的突然降低，造成脑供血明显不足，即可发生晕厥。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心脏黏液瘤的临床表现多而杂，且无特征性，其表现主要取决于瘤体的所在位置、大小、形状、生长速度、蒂的长短、活动度、有无碎片脱落、瘤体内有无出血、变性或坏死、病人反应性等。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心脏听诊　心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击样。可在80%～85%的患者胸骨左缘3～4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音(opening snap, OS)，此音紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型瓣膜口的主瓣(二尖瓣前叶)在开放时发生震颤所致，拍击样第一心音和二尖瓣开瓣音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断，对决定手术治疗的方法有一定的意义。由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。严重肺动脉高压时，可在胸骨左缘第2～4肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强。此乃由于肺动脉及其瓣环的扩张，造成相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音(Graham-Settll杂音)。有时还可听到肺动脉瓣收缩早期喀喇音，此音呼气时明显，吸气时减轻。严重的二尖瓣狭窄患者，由于肺动脉高压，右心室扩大，引起三尖瓣瓣环的扩大，导致相对性三尖瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房，因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音，向心尖区传导，吸气时明显。