答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆道蛔虫病多见于儿童及青少年，突发剑突下钻顶样疼痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状。查体只有剑突下轻压痛。症状重、体征轻为其特点。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆道蛔虫病的并发症：

　　1.胆道细菌性感染

　　胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解，则提示有并发胆道细菌性感染。

　　2.化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿

　　蛔虫全部钻入肝外或肝内胆管后可引起化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿，患者出现发热、局部腹膜刺激征，肝脏进行性肿大与压痛,白细胞显著增多等。

　　3.胆道出血

　　个别病例并发胆道大量出血，出现便血或兼有呕血等症状。

　　4.胆道穿孔

　　5.中毒性休克、败血症等

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆道蛔虫病的手术适应证：为非手术治疗症状不缓解或出现诸如急性胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎、胰腺炎、胆管结石、胆道出血等并发症者。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 口服法胆囊造影术可了解胆囊浓缩和收缩功能，是诊断胆囊疾病的常用检查方法。常用的造影剂是碘番酸和碘阿芬酸，这种药物吸收入体内后，主要由肝脏经胆汁而排泄，于是含有造影剂的胆汁从胆管进入胆囊，经胆囊的浓缩后，胆囊内就充满了含有高浓度造影剂的胆汁。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝门胆管癌由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。HCCA早期临床症状多为纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等非特异症状，部分病人可反复出现胆管感染。

　　1.黄疸

　　胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%～98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲，黄疸可较晚出现。

　　2.腹痛

　　半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振等症状

　　3.皮肤瘙痒

　　可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎靡、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。

　　4.其他

　　伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，出现胆道出血时可有黑便，大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血;若有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊癌主要为直接浸润周围脏器，亦可经淋巴转移，很少发生血运转移。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆囊癌的发病与结石有关。胆囊腺瘤性息肉也有发展成癌的倾向。胆囊癌好发于体部和底部，80%为腺癌，其次为鳞癌，以淋巴转移为主，也可直接肝内转移，很少有血性转移。早期无特殊临床表现，与胆囊炎、胆囊结石的症状相似。后期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹腔积液。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胆管癌主要的临床表现是无痛性黄疸。为逐渐加重的持续性，伴瘙痒和体重减轻。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性胆管结石和继发性胆管结石是按结石的成因来定的，不是根据结石的形态。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝外胆管结石主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 化脓性梗阻性胆管炎时胆道压力增高，含细菌的胆汁逆行进入肝脏，可引起肝脓肿;脓肿腐蚀或结石压迫肝内血管可引起胆道出血;感染严重时可引起感染性休克;胆汁及胰液逆流入胰管可引起胰腺炎;但结石不会压迫门静脉引起肝外型门静脉高压症。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状。其余选项都正确。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胆囊炎的临床表现

　　常在进食油腻食物后发病，主要表现为右上腹剧烈绞痛，，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状、严重者可有畏寒、发热，体检右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触及肿大且有触痛的胆囊。感染加重时部分患者可出现黄疸，既可能是结石排入胆管造成梗阻，也可能是胆囊炎症波及胆管所致。如病变继续发展，可形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，也可引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性非结石性胆囊炎

　　致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，导致细菌的繁殖且供血减少，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胆囊炎最严重的并发症是胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎。病人全身中毒症状明显，常危及生命。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊动脉主要源自肝右动脉。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 Calot三角，是胆道手术极易误伤的区域，也是术中胆囊动脉和胆管的重要标志。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 左肝管的副肝管较少，右肝管的副肝管较为常见。这是由于左肝管在肝内结合的位置较高，所以左侧副肝管较少，而右前叶与右后叶肝管结合位置较低，故而右侧副肝管较多见。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胆总管的血供主要是来自于胃十二指肠动脉。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左外叶和右后叶为多见(八版外科观点)，这与此处胆管曲度大而引流不畅有关。

　　23、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胆总管十二指肠壁内段和Vater壶腹部外均有Oddi括约肌包绕，共同控制着胆总管开口和防止十二指肠液的反流。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 至少要半年以上，防止胆道狭窄。

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：即紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，故应力求简单、有效，但对胆总管应尽可能仔细探查，力争解除梗阻。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克和神经中枢系统受抑制表现。

　　29、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻和引流，及早而有效地降低胆管内压力。常采用的是胆总管切开减压、T管引流术。

　　30、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 早期有效地解除胆道梗阻、降低胆压是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本着眼点和关键环节。长期实践证明，外科手术是最迅速、最确切的胆管减压方法。

　　31、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性化脓性梗阻性胆管炎一般起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐 。

　　32、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 雷诺五联征Reynolds,是在Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)基础上，患者又加出血休克和中枢神经系统症状时，称为雷诺五联征。是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，继发化脓性感染所致。胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官功能损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 因为虫体圆滑活动，不易完全堵塞胆道，所以黄疸出现晚。后期继发感染及炎症引起胆管梗阻可伴有明显黄疸。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 内窥镜逆行胆总管胰腺造影术

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 疼痛(右上腹疼痛，可向右肩部及背部放射)、黄疸及胃肠道出血，是胆道出血典型的三联征。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术(MRCP)的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用。

　　ERCP(逆行性胰胆管造影)将十二指肠镜插入十二指肠降部，通过内镜活检孔道插入造影管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作X线胰胆管造影，称为ERCP此检查方法已成为诊断胰腺、胆道疾病的重要手段。急性期所以不进行这项检查。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者考虑胆石症，首选B超检查。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 CT由于不受十二指肠气体干扰，CT对胆总管下段病变的显示优于B超。对胆道系统及肝胰等脏器占位性病变可作出较准确诊断。

　　B超诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，但对肝外胆管结石的诊断率只有60%～80%。其主要原因是胃肠道气体对胆总管下段的干扰所致。诊断肝内胆管结石的准确率为60%以上，但需与肝内钙化灶相鉴别。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 择期手术病人的术前准备，如病人血压在160/100mmHg以下，不必作特殊处理。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆囊结石至发生胆囊癌长达10~15年;胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3cm的结石发病是1cm的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激，加上黏膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 CT、MRI或磁共振胆胰管造影具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 长期反复右上腹疼痛史+餐后诱因+右肩部放射+无腹膜刺激征，优先考虑B。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据腹痛、放射痛及压痛的部位和性质，以及体温和白细胞的变化，最可能的诊断是急性胆囊炎。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 进食油腻食物后出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，并向右肩背部放射，是典型的急性胆囊炎的临床表现。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆道，及时且有效地降低胆管内压力，才能控制病情进展。其余四项都可酌情使用，作为术前准备和术后的治疗。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者出现高热，应为急性化脓性胆管炎，应急诊手术治疗。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Charcot三联征并伴有血压下降，黄疸，胆囊肿大，白细胞升高，为典型的急性梗阻性化脓性胆管炎的表现;肝内胆管结石并发胆道感染一般无胆囊肿大;急性化脓性胆囊炎和胆囊穿孔一般无黄疸。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 1、有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史。2、典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。3、右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。4、白细胞计数多超过20×109/L，血小板低于100×109/L，血小板计数越低，预后越差。5、术中见胆管内高压和脓性胆汁。