答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 先天性胆总管囊肿(congenital choledochocyst)

　　腹痛：性质不定，可以是绞痛、牵拉痛或轻微胀痛;继发感染时可伴有发烧，有时有恶心和呕吐有腹痛者约占80%～90%。

　　腹部肿物：位于右上腹肋缘下，上界为肝边缘所覆盖巨大者可超越腹中线，肿物表面平滑，呈球状囊性感。

　　黄疸：与胆道梗阻的程度有直接关系 。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝外胆管结石主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胆囊炎的临床表现

　　常在进食油腻食物后发病，主要表现为右上腹剧烈绞痛，，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状、严重者可有畏寒、发热，体检右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触及肿大且有触痛的胆囊。感染加重时部分患者可出现黄疸，既可能是结石排入胆管造成梗阻，也可能是胆囊炎症波及胆管所致。如病变继续发展，可形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，也可引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 Calot三角，是胆道手术极易误伤的区域，也是术中胆囊动脉和胆管的重要标志。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 (细菌经)肠道逆行入侵胆囊。多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力降低。主要感染的细菌为大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。入侵和细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可以由肠腔经十二指肠乳头逆行进入胆道，后者在我国更为多见。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 坏疽即胆囊除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。由于胆囊坏死，囊壁穿孔，常见穿孔在胆囊底部血管分开较少的部位，穿孔后的脓性胆汁引起胆汁性腹膜炎。是少见的并发症，死亡率高，是最严重的并发症。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性非结石性胆囊炎致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，导致细菌的繁殖且供血减少，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：即紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，故应力求简单、有效，但对胆总管应尽可能仔细探查，力争解除梗阻。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 择期手术病人的术前准备，如病人血压在160/100mmHg以下，不必作特殊处理。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 疼痛(右上腹疼痛，可向右肩部及背部放射)、黄疸及胃肠道出血，是胆道出血典型的三联征。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 内窥镜逆行胆总管胰腺造影术。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 有心梗病史的患者，6个月内不实施择期手术。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 进食油腻食物后出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，并向右肩背部放射，是典型的急性胆囊炎的临床表现。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆道，及时且有效地降低胆管内压力，才能控制病情进展。其余四项都可酌情使用，作为术前准备和术后的治疗。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该病人具有典型的胆道感染Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸，考虑为急性化脓性胆管炎。为进一步明确诊断，首选B超检查，有助于及时了解胆道梗阻的部位和病变性质以及胆内胆管扩张等情况。在我国，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。该病人出现了休克症状，此时最有效的治疗措施是在抗休克的同时紧急手术解除胆道梗阻并减压。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 B超检查方便易行，诊断胆囊结石阳性率高达90%，是临床用于诊断胆囊结石的首选检查。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 反复右上腹疼痛病史，高脂餐后诱发出现腹痛，疼痛向右肩背部放射，高热无黄疸，是急性结石性胆囊炎的表现。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑为一胆囊结石患者。

　　胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例从临床表现来看应为胆道炎症，排除ABC;

　　但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现，排除E;

　　半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎，虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛.腹肌紧张考虑胆囊炎进展，炎症渗出，引起腹膜炎，一般考虑坏疽性胆囊炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结合题干描述，题中为胆囊结石，出现黄疸、放射痛等表现，故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 一般情况下胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术，但患者胆总管直径>1.0cm，则术中需要做胆总管探查，探查后需T管引流，故开腹胆囊切除最适合。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 术中剥离胆囊，发现胆囊壁增厚与周围组织粘连时，应在胆囊浆膜下注射0.25%普鲁卡因，普鲁卡因可促进组织局部血管扩张，改善局部组织微循环，缓解局部组织张力，同时消除炎性水肿。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊积液是由于结石长期嵌顿但未合并感染时，胆囊黏膜吸收了胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质导致胆囊积液，积液呈无色透明，称白胆汁。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 假如形成梗阻后，结石会嵌顿在胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛，会导致胆囊肿大、腹痛、触痛、高热等表现。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 通过肝功能的测定，可以理解黄疸性质，例如可以了解是否为肝细胞性的黄疸或梗阻性黄疸，所以该项指标最有意义。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 B超价廉方便，非侵入性，准确性高。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆囊胆固醇沉着症是慢性胆囊炎的一种特殊类型。因大量的胆固醇酯颗粒沉积在胆囊黏膜上皮细胞的基底膜内，形成黄色小结节，外形似草莓，又称草莓胆囊。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆囊胆固醇沉积症的病变主要在黏膜层。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 B超以安全、无创、方便准确的优点成为诊断胆道疾病的首选检查方法;OCG目前主要用于选择胆囊结石的非手术疗法时来评价胆囊功能。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Murphy 征即：墨菲氏征 检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy 征阳性。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病，一旦延误抢救可很快进入休克而死亡，且老年人生理功能低下，机体反应能力差，起病急、病情重、进展快。临床典型表现是上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸。1877年Charcot首次描述此症状，故又称为Charcot triad(夏柯三联征)。此三联征是胆管炎的基本表现和早期症状。