答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肠套叠是婴儿期一种特有疾病，偶见成人或新生儿。1岁以内最多见，尤其以4～10个月婴儿最多见，此期是发病高峰，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 乙状结肠扭转多见于有便秘习惯的老年人，患者有腹部持续胀痛，腹部明显且不对称，停止排气排便，X线平片可见巨大双腔充气的肠袢，钡剂灌肠可见鸟嘴状改变。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 机械性肠梗阻是绞痛、腹胀、肠鸣音亢进;麻痹性肠梗阻(动力型肠梗阻)是胀痛和肠鸣音消失。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 代谢性碱中毒常见原因有：幽门梗阻所致的持续性呕吐,大量胃液丢失，如十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 绞窄性肠梗阻腹穿可见血性液，而单纯性肠梗阻不会。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 各种类型肠梗阻共同的临床表现为痛、吐、胀、闭，最常见的检查为X透视或拍片，可见多个液平面及胀气肠袢。位置较低会出现吐粪。排便、排气停止。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 浸润型癌沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄，多发生于左侧结肠。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肠道内外肿瘤均可致，如肠道内息肉、新生物、良恶性肿瘤或淋巴瘤堵塞;网膜、肠系膜的巨大肿瘤，腹膜后巨大肿瘤，胰腺假性囊肿等均可使肠管受压，可导致机械性肠梗阻。高龄老年人的梗阻多由肿瘤、乙状结肠扭转、粪便堵塞所致 。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 CEA水平再次升高应考虑复发或转移的可能。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 先输入高渗氯化钠溶液200～300ml，纠正血钠过低。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 2个小肠气液面提示梗阻，加上痛、吐、胀、闭的临床表现，结合有手术史提示A。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 绞窄性肠梗阻有以下特点：

　　(1)发病比较急骤，腹部绞痛较剧烈，疼痛为持续性或持续腹痛伴有阵发性加剧。

　　(2)肠管的绞窄若发生在腹腔内，而非腹壁疝绞窄，多出现局部腹膜刺激征象，局部有压痛及肌紧张，腹部有时可触及包块。

　　(3)体温升高，白细胞明显升高。

　　(4)休克的表现，由于肠管绞窄，血液与血浆渗出，若绞窄肠襻较长则失血可严重。此外肠绞窄后，肠管内细菌繁殖产生毒素，因此绞窄性肠梗阻病人早期出现休克。

　　(5)脱水与电解质紊乱比单纯性梗阻明显，代谢性酸碱紊乱也明显。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者的临床表现及实验室检查，诊断为右侧结肠癌，以手术为主，所以选择右半结肠切除术。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者考虑肠梗阻，因有腹部手术史，多考虑为粘连性肠梗阻。首选检查为X线检查，可见多个液气平面。

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者白细胞轻度升高，应抗感染治疗，加之肠梗阻基础治疗：胃肠减压、补液。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者突发腹痛加剧，有明显的腹膜刺激症状，考虑有肠绞窄，应该选择急诊开腹探查手术。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 1周前因急性阑尾炎，进行手术治疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血时致回肠未段血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引流，间断性引出血性液每日约200ml”。意义：麻痹性肠梗阻的病因之一常见腹部手术中的机械性刺激 术中，因肠管及其系膜受牵拉刺激后，蠕动功能暂时丧失。根据“腹胀，右侧腹压痛，未触及肿块。肠鸣音弱，”结合病人手术病史不是一下子就诊断，是首先考虑到麻痹性肠梗阻的可能性大。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 麻痹性肠梗阻诊断必须有病史、临床表现，结合X线、CT等检查，才能明确诊断。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 可以先对症治疗，多数可以自行缓解。基础治疗

　　(1)胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一。

　　(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：水、电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。在尚未获得血液生化检查结果前，应先给予平衡盐液(乳酸钠林格液)。

　　(3)抗感染：肠梗阻后，肠壁血循环障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。

　　(4)其它治疗。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。右半结肠癌切除术保留结肠中动脉 右半结肠癌切除术切除结肠中动脉 。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 临床按Dukes病理分期，①A期指癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移。②B期，癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。③C期，癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近者为C1期，转移到系膜和系膜根部淋巴结者为C2期。④D期，已有淋巴广泛转移或肝、肺 、骨等远外器官转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者淋巴转移是最常见的播散方式。血行转移常引起肝、肺转移。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 镜检可以留取病理标本，对病变组织做病理定性。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 左半结肠癌 均行左半结肠切除，包括横结肠的左侧一半、脾曲、降结肠和部份乙状结肠，再作横结肠乙状结肠端端吻合，但其切除范围应按癌肿的位置而稍加修正(图3)。如癌肿位于脾曲，结扎结肠中动脉左支和结肠左动脉;如癌肿位于降结肠，还需结扎切断乙状结肠动脉最上方的第一个分支，清除相应动脉旁淋巴结。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结肠癌的大体肉眼分型可分：肿块型(菜花型、软癌)、侵润型(缩窄型、硬癌)和溃疡型三种。其中溃疡型最为常见，好发于左半结肠，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，转移较早。组织学分型包括：1、腺癌：约占四分之三。2、粘液癌：分化低，预后较腺癌差。3、未分化癌：分化很低，预后最差。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 Dukes分期

　　A期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。A1达粘膜下层;A2累及肌层，但未穿透浆膜。

　　B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。

　　C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移：C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移;C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。

　　D期癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 淋巴转移：是结肠癌的主要转移方式。一般由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 右侧结肠癌以全身症状，贫血，腹部肿块为主;左侧结肠癌以肠梗阻，便秘，腹泻，便血为主。本病可考虑为升结肠癌。确诊的方法为纤维结肠镜取病理。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 初步诊断应该不难，年龄是结肠癌好发阶段(41~65岁人群);有长期的腹痛病史、大便习惯改变，气钡双重造影提示有占位病变，本题应是送分题。肠结核钡剂多是激惹征、跳跃征。克罗恩钡剂可显示纵行溃疡、跳跃征、或病变呈节段分布、肠管呈管状等表现。巨结肠主要见于小儿;肠息肉钡剂虽有充盈缺损，但多是粘液血便史，可有里急后重、肠梗阻的表现。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结肠癌病理分型就只有三型即ABC项;DE是食管癌的分型用作干扰项。隆起型肿瘤是向肠腔内生长的，好发于右侧结肠，特别是盲肠部，根据患者钡剂提示应不难判断。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 结肠癌主要是经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行相对淋巴道转移要晚，主要是肝脏，其次是肺脏和骨骼。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肠扭转所致肠梗阻属于机械因素所致肠腔狭小或不通致使内容物不能通过。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽然无阻塞，亦可划为动力性肠梗阻中，但它可迅速发生肠坏死，处理上与其不同，所以划为血运性肠梗阻。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 铅中毒可以导致肠道痉挛，血铅可直接粘附在红细胞膜上，影响Na+-K+-ATP酶的活性，可引起痉挛性肠梗阻，其机制属于毒素所致肠壁肌运动紊乱，而无器质性肠腔狭小，所以属于动力性肠梗阻。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肠梗阻时，肠造口或外置主要适用于低位肠梗阻，且病变负责或病人条件很差，不允许做复杂手术时。即在梗阻近端肠管做造口减压，解除肠管高度膨胀而带来的紊乱;如果有坏死肠道，可切除坏死肠段将两端外置做造口，等以后条件允许时再行二期手术重建肠道。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 当肠梗阻部位切除有困难时，为解除梗阻，可分离梗阻部远端、近端肠管做短路吻合，旷置梗阻部。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对肠管肿瘤、炎症性狭窄、局部肠袢坏死应做肠段切除术。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 一般右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 左半结肠癌则以肠梗阻、腹泻、便秘、黏液血便为主要表现。