答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胃窦部溃疡最佳的术式是胃大部切除、胃十二指肠吻合术。胃大部切除可以减少胃酸和胃蛋白酶的分泌，并切除了溃疡本身及溃疡的好发部位，与十二指肠吻合可减少术后因胃肠功能不良而引起的并发症。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃空肠吻合术后最易发生溃疡的部位是吻合口对侧的空肠壁，其次是吻合口边缘空肠侧，胃侧少见。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 术后胃瘫是胃手术后以胃排空张伟为主的综合征，通常发生在手术后2～3天，多在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。其余选项均为远期并发症。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃空肠吻合口排空障碍最常见的原因不是机械梗阻因素，而是术后残胃弛张无力，吻合口局部肠麻痹和运动功能紊乱综合因素造成，属功能性排空障碍。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 经鼻孔缓慢地将管插入胃内，先向胃囊充气至该三腔管说明书中标出的充气量，将管向外拉提至不能再被拉出，用0.5kg力量持续牵拉。如仍有活动出血，可再向食管囊内充气。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ①大便潜血试验：大便潜血试验多次反复检查为阳性，应怀疑胃癌;②X线钡餐检查：是目前发现胃癌的常用方法，若用气钡双重对比造影，检出率更高;③纤维胃镜检查：不但可以直接观察病变的黏膜情况，同时还可借助胃镜进行冲洗、摄影及取材活检等，胃癌的发现率和诊断准确率均较高;④脱落细胞学检查。纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高诊断阳性率 。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 黏膜下层内有丰富的血管和淋巴管，黏膜癌肿及炎症可在黏膜下层内扩散。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 食管癌早期症状不明显，有咽下食物哽噎感、食管内异物感、进食停滞感及进食后胸骨后疼痛。后期出现典型的进行性吞咽困难，有时因食管痉挛、水肿、炎症消退，或癌缺血坏死溃烂而部分脱落，吞咽困难短暂性好转。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 瘢痕性幽门梗阻的临床表现为：突出的症状为腹痛与反复发作的呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐大量宿食，不含胆汁。腹部检查：上腹部隆起，有时胃蠕动波，可闻及振水音。X线检查：24小时仍有钡剂存留。梗阻严重的患者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 应激性溃疡是病人在遭到重伤情况下，胃黏膜表现的急性病变，病人术后6年出现上述症状，不属应激性溃疡。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者诊断为十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，处理原则是先调整水电解质紊乱，洗胃使胃壁水肿减轻，择期胃大部切除。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃瘫是术后早期的并发症之一，常在术后2～3天发生，特别是禁食之后改流质饮食或半流质饮食时。红霉素属大环内酯抗生素，另外它还具有胃动素激动剂作用，能对胃、近端小肠产生强烈的促动力作用，能促进胃肠MMC-II波的恢复，从而纠正紊乱的胃节律以及明显改善胃排空功能。其用于治疗胃瘫的剂量是1mg/kg，一日两次静脉滴注。 同时还需要注意B选项，红霉素具有抗氨茶碱的作用，氨茶碱能够缓解支气管痉挛，所以对于哮喘的病人需要注意。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 水肿性亦或是瘢痕性幽门梗阻，前者在水肿消退后通过正规消化性溃疡药物治疗，可以避免手术，所以在术前要鉴别两种幽门梗阻。主要方法是胃肠减压，高渗盐水洗胃。所谓渗透压，其实就是吸水的力量，高渗性的液体吸水力强，可以缓解幽门水肿，如经过上述处理病人症状得到缓解，即为水肿性幽门梗阻。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性溃疡反复发作，直径>2.0cm的胃溃疡应考虑手术治疗，手术以胃大部切除为宜。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 伴重度不典型增生是明确的癌前病变，宜手术治疗。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 毕Ⅱ式胃大部切除术后早期发生右上腹剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，最有可能的原因是由于十二指肠残端破裂引起。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔病人，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术;即使施行穿孔修补术，在康复后 3～6 个月内，仍需进行溃疡病根治术。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑癌变，镜检可作病理故确诊。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对于部分晚期胃癌，特别是肝脏单个转移结节，应采取积极的手术方法，尽量切除肿瘤及转移灶。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃溃疡三次穿孔，经三次手术，其中两次均为胃切除(毕Ⅰ式和毕Ⅱ式)手术，仍有溃疡病发作症状，并且服用抑酸药无效，提示为顽固性溃疡，应首先考虑胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)的诊断。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃癌的早期常无特异症状，可能出现的临床表现有上腹部疼痛、食欲缺乏、消瘦乏力及呕血黑便等。上腹肿块、锁骨上淋巴结肿大是胃癌晚期的体征。胃癌的某些表现与胃炎或胃溃疡相类似，易被忽视，直到出现消化道出血(便潜血呈持续阳性)或梗阻时才引起重视。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃癌根治术近端切缘距癌肿边缘至少5cm，肿瘤远端切除包括幽门远侧3cm，因为胃窦部癌可沿黏膜下层向十二指肠蔓延。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃癌根治术近端切缘距癌肿边缘至少5cm，肿瘤远端切除包括幽门远侧3cm十二指肠，因为胃窦部癌可沿黏膜下层向十二指肠蔓延。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者有左上腹痛，多是饥饿痛，有腹胀、呕吐症状，且吐后缓解，查体有振水音，考虑是溃疡伴有幽门梗阻。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 因为并无穿孔或腹腔内出血，现在穿刺无价值。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 溃疡病并发幽门梗阻进一步的治疗是手术治疗。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有周期性腹痛的特点，饭后突然出现刀割样疼痛，考虑溃疡穿孔，应行急诊手术。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 十二指肠瘘是一种严重并发症，它引起一系列全身和局部病理生理紊乱，处理上十分棘手。至今病死率仍高达25%以上。引起十二指肠瘘最常见的原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10%。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃大部切除术后，食物快速进入空肠，葡萄糖吸收加速，血糖升高刺激胰岛素分泌，血糖下降后仍处于高胰岛素状态，引起低血糖，一般发生于餐后2～3小时。倾倒综合征一般发生于饮食中或餐后5～30分钟。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者腹痛最先发生在上腹，然后扩散到全腹部，肝脏浊音界消失，急腹症明显，肠鸣音减弱，有膈下游离气体，考虑胃十二指肠溃疡穿孔可能性最大。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 溃疡穿孔后，胃内容物溢入腹腔，高度酸性或碱性的内容物可引起化学性腹膜炎。同时胃肠道内的细菌可侵入腹腔，在发病后期可并发为细菌性腹膜炎，首先发病的是化学性腹膜炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于内科保守治疗无效的消化道出血，需考虑手术治疗。此题中患者仍有活动性出血，危及生命，考虑行胃大部切除术，以切除病灶达到止血目的。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本病属于功能排空障碍，是由于术后残胃张弛无力，吻合口局部肠麻痹和运动功能紊乱所致。多数患者保守治疗后多能好转。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 左锁骨上淋巴结转移腺癌，原发灶一般来源于胃肠道。纤维胃镜检查可以发现胃内肿瘤，并在直视下活检，有确诊意义。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者已属晚期胃癌，已无手术指征，故只宜采取化疗。扩大手术不能延长患者生存期。患者生存期。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者平时身体健康，近半年来出现食欲下降、乏力消瘦，而且出现进食后饱胀，考试是胃癌的可能性比较大。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 其他选项的淋巴结都可能有转移。腹主动脉旁淋巴结与胃的关系较远，不容易发生转移。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 早期治疗有助于提高患者存活期。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 T1是肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层;T2侵犯到固有肌层;T3是穿透浆膜下结缔组织，所以本题应选B。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 行胃癌根治术，术中切断肿瘤时，肉眼判断边缘距离应至少5cm以上，远侧部癌应切除十二指肠第一部3~4cm，近侧部癌应切除食管下端3~4cm。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 MF方案是丝裂霉素和氟尿嘧啶配伍;丝裂霉素8~10mg/m2，氟尿嘧啶每日500~700mg/m2，静脉滴注。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃十二指肠溃疡并发症：溃疡病大出血：急性大呕血或黑便，多数患者仅有柏油样便，便血时感到乏力、双眼发黑甚至晕厥;瘢痕性幽门梗阻突出的症状为腹痛和反复发作的呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，多为宿食不含胆汁。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃十二指肠溃疡出血特点是以呕血为主，也可以便血为主。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 十二指肠球部以下出血一般出血量少，以便血为主，很少引起休克。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血量大，因此一般表现为呕血为主，单纯便血少见。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 选项中BCDE均属于BillrothⅡ式中的几种常用方法，Hoffmeister术，即霍氏法，是在结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧，如图所示。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Moynihan术即莫氏法，是在结肠前，将全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧;这里需要注意是全部的胃断端，如图所示;

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 V.Eiselsberg术即艾氏法，是在结肠前，将部分胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧，如图所示。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺癌患者血清α酸性糖蛋白增高。肝癌、骨肉瘤时血清碱性磷酸酶可升高;肝癌及恶性淋巴瘤的血清乳酸脱氢酶有不同程度的增高。VCA-IgA抗体(EB病毒壳抗原IgA抗体)水平随病人存活时间延长而逐渐下降，当肿瘤复发或发生远处转移时又复上升，因而对患者治疗后的随访监视和预后估计具有较大的参考价值。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 消化道出肿瘤导致上消化道出血常伴有恶病质的临床表现。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 门脉高压导致上消化道出血伴有肝功能损害的临床表现。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃、十二指肠溃疡出血部位常为于胃小弯或十二指肠球部。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 应激性溃疡继发于休克、脓毒症，烧伤，大手术或中枢神经系统损伤后。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆道出血一般伴有寒战、高热，并出现黄疸，可触及肿大的胆囊。