答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 MODS是指在严重感染，创伤，休克及重症胰腺炎等疾病过程中，发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。若发病24小时内因器官衰竭死亡者，应归于复苏失败，而不作为MODS。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 MODS的原发病部位不同，始发时间亦不同，因此无特定发病顺序，但外科急症手术后并发感染的患者，一旦发生MODS其所累及器官障碍的顺序是以呼吸系统最早，其次为肝脏，胃肠道和肾脏。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A。多器官功能障碍综合征(MODS)是在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程中，发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。多器官功能衰竭(MSOF)是MODS的终末阶段。临床上分为速发型和迟发型MODS。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案：B。急性肾衰竭少尿或无尿期成人24小时尿量少于400ml为少尿，不足100ml为无尿。此期一般为7~14日，平均5~6日，最长可达1个月以上。尿比重相对低而固定，尿中常有蛋白、 红细胞和管型。临床表现常有水、电解质和酸碱平衡的失调，主要表现为水中毒、高钾血症、高镁血症、高磷血症和低钙血症、低钠血症、低氯血症、酸中毒。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案：B。急性肾衰竭无尿期的治疗原则中营养采用低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日至少供给热量5020~6280kj。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝功能衰竭时，纤维蛋白和肝合成的凝血因子减少，易出血。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案：B。肝囊肿不引起急性肝衰竭。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案：B 急性肝衰竭的实验室检查:①转氨酶可增高，但发生弥漫的肝坏死时可不增髙;②血胆红素增高;③血小板常减少;白细胞常增多;④血肌酐或尿素氮可增高;⑤血电解质紊乱，如低钠、高钾或低钾、低镁等;⑥酸碱失衡，多为代谢性酸中毒，早期可能有呼吸性或代谢性(低氯、低钾等)碱 中毒;⑦出现DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，而其降解物(FDP)增多优球蛋白试验等可呈阳性。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 答案：D。腹膜透析主要用于慢性肾衰或尿毒症的病人。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 间质性肺水肿，是肺微血管静水压力升高、微血管和肺泡壁通透性增加、血浆胶体渗透压降低、肺淋巴回流障碍等原因引起的液体局限在肺泡外血管和传导气道周围的疏松结缔组织中蓄积，病人缺氧和二氧化碳潴留并不明显。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺功能严重损害，重度低氧血症者才为禁忌证，无需常规均行肺功能检查。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性呼吸窘迫综合征时，可根据PaO2/FiO2数值来确诊ARDS，即：氧分压与吸氧浓度分数比值，故本题选B。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 应用糖皮质激素治疗ARDS一直引人关注，并争议不断。目前的观点为早期、短程使用糖皮质激素治疗可能有利。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肾前性肾功能衰竭的常见病因为大出血、休克、脱水等。由于缺水、血容量减少、心排出量不足而引起少尿。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 血流动力学稳定，保证静脉营养的实施。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 由于出血、脱水、休克等病因引起血容量不足;可导致肾血流量的低灌注状态，使肾小球滤过率不能维持正常而引起少尿。初时，肾实质并无损伤，属功能性改变;若不及时处理可使肾血流量进行性减少，发展成急性肾小管坏死，出现ARF。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 尿量明显减少为急性肾衰竭的突出表现。尿量明显增多不一定与肾脏有关，如输液过多，利尿剂的应用等均可使尿量增加。另外，急性肾衰的多尿期一般发生在少尿期后，不能作为突出临床表现。排尿困难或突然无尿可能与尿路梗阻有关，不说明肾衰。尿急尿痛是尿路感染的表现。急性肾衰时不但血中尿素氮升高，肌酐也进行性增高。单纯尿素氮增加不能说明存在肾衰。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 常见病因有双侧输尿管梗阻，如输尿管结石或盆腔肿瘤压迫输尿管或术中误扎双侧输尿管，使尿流受阻而继发。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 无尿期与少尿期应严格限制液体入量，量出为入。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 固定知识点：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿;24小时尿量少于100毫升为无尿。

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 高钾血症是急性肾功能衰竭最严重的并发症，也是主要的死因之一。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 止血带法：能有效的制止四肢出血。但用后可能引起或加重肢端坏死、急性肾功能不全等并发症。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 透析疗法适应证：①急性肺水肿;②高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上;③血尿素氮21.4mmo/L以上或血肌酐 442μmol/L以上;④高分解代谢状态，血尿素氮每日上升8.9mmol/L以上，血钾每日上升1mmol/L以上;⑤无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上;⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，pH小于或等于7.25;⑦少尿2天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心脏奔马律、中心静脉压增高;尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡;高血钾，血钾>6.0mmol/L，心电图有高钾改变。

　　26、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 答案：E。非少尿性急性肾衰指：尿总量超过800ml，尿素氮增高，体液代谢紊乱者。8版课本叙述“有些患者尿量在400ml/d以上，称为非少尿性急性肾衰”，供同学参考。

　　27、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 答案：E。酸中毒时，HCO3-低于15mmol/L时，需要补碱。

　　28、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 应激性溃疡包含Curling溃疡、Cushing溃疡，Curling溃疡是继发中、重度烧伤，胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。Cushing是继发于脑伤、颅内手术等应激情况下的溃疡。

　　29、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 应激性溃疡最明显的临床表现是呕血、黑便，常继发于创伤、烧伤、脑部病变等。

　　30、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 应激性溃疡确诊后，即使伴有出血，首先应采用内科治疗，绝大多数均可控制出血。手术适应证为经内科治疗后仍然反复、持续大量出血;合并有溃疡穿孔，腹膜炎者。一般采用的手术方式为胃次全切除加选择性胃迷走神经切断术。

　　31、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 应激性溃疡确诊后，即使伴有出血，首先应采用内科治疗，绝大多数均可控制出血。手术适应证为经内科治疗后仍然反复、持续大量出血;合并有溃疡穿孔，腹膜炎者。一般采用的手术方式为胃次全切除加选择性胃迷走神经切断术。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 少尿为急性肾功能衰竭的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰的表现，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能障碍综合征。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者的特点是胰腺炎术后，在吸入高浓度氧气的情况下，动脉血氧分压明显下降，二氧化碳分压亦降低，胸部X线片示两肺有较广泛的点、片状阴影，心电图示窦性心动过速，以上这些表现均不支持急性心衰，术后肺不张，肺部感染及阻塞性肺部病变的表现，而是急性呼吸衰竭，是ARDS的表现。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者目前已经出现高钾血症，因此禁忌补钾。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者手术后致急性肾衰竭，此时高血钾是最常见的并发症，应及时防止及纠正。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者休克纠正后，尿量每小时仍少于20ml/h，应考虑为肾功衰竭。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案：B。患者心脏停搏时间<5分钟，在肾耐受缺血缺氧时间范围内，此后5天无尿少症状。ARDS发生后，出现尿少、血尿素氮和血肌酐增髙，应考虑ARDS低氧血症引起的反射性肾血管收缩导致急性肾功能不全。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 Curling溃疡是继发于烧伤的应激性溃疡。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 SIRS：即全身炎症反应综合征，它具有以下特点：①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸急促或过度通气证据PaCO2 <32.3mmHg;④WBC>12×109/L或<4×109/L。综上所述本题选择A。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 虽然多巴胺是最常用的血管活性药物，但经临床证明多巴酚丁胺与去甲肾上腺素联合应用是目前治疗感染性休克最理想的血管活性药物，特别是在补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时应考虑使用上述两种药物联合应用。多巴酚丁胺对心肌正性肌力作用强于多巴胺，通过兴奋β受体增加心排出量和氧输送，还能明显降低动脉内乳酸水平。去甲则是以兴奋α受体为主，兴奋心肌，收缩血管升高血压及冠脉血流量。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 糖皮质激素能抑制多种炎症介质和稳定溶酶体，缓解SIRS，早期可大剂量使用，可达正常用量的10～20倍，维持时间不宜超过48小时，否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 高钾血症几乎各种心律失常皆可发生，一般早期出现T波高尖，QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽、幅度下降，P波形态逐渐消失。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 AKI急性肾损伤，AKI是近几年医学界将ARF(急性肾衰竭)归类于AKI，对于概念的转换同学们需要适应。就本题而言诊断急性肾损伤并不难，患者可能有不规范抗生素用药史，抗生素多有肾毒性故导致AKI，本题中应注意BUN数值，此时虽然正常，但AKI早期或肾轻度受损时，BUN是在正常范围内的，只有GFR(肾小球滤过率)下降至50%以下时才会升高，所以BUN不反映早期肾脏功能指标。(AHF急性肝衰竭;IPFI侵袭性肺部真菌感染;VSD室间隔缺损;ASD房间隔缺损)

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者目前处于少尿期，应严格控制水、钠摄入量。通常采用量出为入的原则，每日输液量公式为前一日的尿量加上显性失水量和非显性失水量，非显性失水量约为400ml，即皮肤、呼吸道蒸发水分700ml减去内生水分300ml。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 代谢性酸中毒是常见并发症之一，特别是少尿期，因缺氧而使无氧代谢增加，无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排泄障碍，加上肾小管损害及丢失碱基和钠盐，H+与NH3结核功能减退，导致体内酸性代谢产物积聚。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 头孢哌酮属三代头孢，肾毒性相对较小，该药物具有胆道和肾脏双代谢途径，所以对肾脏影响较小。其他药物均属于肾毒性强的药物。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案：选B。急性病因的病因是严重创伤、手术、多器官功能衰竭、败血症、精神紧张等。可致胃黏膜微循环障碍、缺氧等引起糜烂出血。本题患者内向，见生人容易紧张。易诱发急性胃炎。支扩和结核是干扰选项。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 答案：E，以上都是急性胃粘膜糜烂的治疗措施。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 二氧化碳蓄积的晚期，严重酸中毒，脉搏变慢，血压下降。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血容量不足的临床表现包括尿量减少、尿比重增加等。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缺氧早期的主要表现脉搏增快，呼吸加深加快。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 二氧化碳蓄积的早期临床表现脉搏增快，血压升高。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 二氧化碳蓄积的早期表现为心率增快、血压上升等;如持续时间过长，可导致昏迷。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性肾衰竭的少尿或无尿期钾排出受限，造成高钾血症，可危及生命;幽门梗阻剧烈呕吐时，钾从胃液中呕出，可以出现低钾血症。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肾后性常见的病因是双侧输尿管梗阻，如输尿管结石，盆腔肿瘤压迫输尿管等。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 大出血性休克、脱水等，肾血液会急剧减少，进而发展成肾小管坏死。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 少尿期：特点少尿或无尿，伴氮质血症，水过多(体重增加，水肿、高血压、脑水肿，稀释性红细胞比容降低)，电解质紊乱(高血钾、低血钠、高血磷、低血钙等)，代谢性酸中毒，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 多尿期：尿量渐多或急剧增加，如24小时内尿量增加至800ml以上，即多尿期开始;每日最多尿量可>3000ml、水肿减轻，氮质血症未消失，甚至轻度升高，可伴水、电解质紊乱等表现。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肾前性肾衰竭具有以下特点：1.存在脱水、失血、休克、心衰的基础病因。2.尿素氮/肌酐比值升高，这是由于两种代谢产物在肾脏排泄的机制不同所致。3.尿量减少，尿比重升高，尿钠排泄减少。4.补液试验，具体方法为1h内给予5%的葡萄糖注射液1000ml静脉滴注，观察2h若尿量增至40ml/h，提示为肾前性肾衰竭。