答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　乙状结肠扭转多见于有便秘习惯的老年人，患者有腹部持续胀痛，腹部明显且不对称，停止排气排便，X线平片可见巨大双腔充气的肠袢，钡剂灌肠可见鸟嘴状改变。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肠系膜过长和肠系膜根部附着处过短是引起肠扭转的解剖因素;肠道动力异常是造成扭转的直接原因;肠道内重量增加为诱发肠扭转的因素。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　均应手术切除肿瘤。良性肿瘤做肿瘤和邻近部分肠管切除肠吻合术;恶性肿瘤需连肠系膜、区域淋巴结、肠管和肿瘤做根治性切除术。术后选用适当的化疗或放疗，不能切除的肿瘤、有肠梗阻者可做短路手术。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　小肠肿瘤的发病率远较胃肠道其他部位者低，约占胃肠道肿瘤的2%，其中恶性肿瘤占3/4，由于小肠肿瘤诊断比较困难，容易延误治疗。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　小肠憩室病的主要并发症有：

　　1.出血Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡。表现为反复大量下消化道出血，空肠憩室亦有消化道出血，但较Meckel其实少。

　　2.憩室炎多发生在开口窄且体较长的憩室。

　　3.肠梗阻是Meckel憩室的第2大并发症，多由粘连、扭转或套叠引起。

　　4.穿孔急性憩室炎可引起坏死及穿孔。

　　5.盲袢综合症。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　结肠憩室多发生于结肠带之间的肠壁上，部位以左半结肠特别是乙状结肠好发。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　无明显并发症的空、回肠憩室，一般不进行治疗。对有症状的憩室可行单纯憩室切除术或带有憩室部分的小肠切除。Meckel憩室应注意与阑尾炎鉴别。在为其他疾病行剖腹探查时，如发现Meckel憩室，也应将憩室切除。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　溃疡性结肠炎主要以内科治疗为主，包括充分休息、全身支持、对症治疗、严格控制饮食，应用皮质激素、免疫抑制剂、止泻剂及抗生素(水杨酸偶氮磺胺嘧啶、甲硝唑)等。外科治疗指征有：(1)肠梗阻(机械性)。(2)肠外并发症(特别是关节炎)不断加重。(3)急性肠穿孔。(4)不能控制的消化道大出血。(5)中毒性巨结肠。(6)重症型内科治疗下病情恶化。(7)久治不愈。(8)癌变或可疑癌变。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　克罗恩病治疗主要以内科治疗为主，包括全身支持对症治疗：休息、加强营养、纠正贫血和低蛋白血症，应用皮质激素、硫唑嘌呤以及抗生素和磺胺类药物。外科手术指征有：①急性肠穿孔或大出血;②机械性肠梗阻;③慢性肠穿孔后形成的腹腔脓肿、内外肠瘘;④疑有癌变、结合者;⑤重度的肠道外并发症如关节病、肛周感染等。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肠结核多见于年轻人，女性多于男性，因其为全身性结核的一部分，多有午后低热、盗汗、消瘦等全身症状，有慢性腹部隐痛。合并有大便习惯的改变，腹泻和便秘交替，以腹泻为主，右下腹可触及较固定的包块。有以上表现，尤其是肺部或其他部位有结核病灶患者，应考虑结核可能。X线钡餐或钡剂灌肠、纤维结肠镜检并取活组织做病理检查，多可确定诊断。痰、粪便找结核菌可助诊。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　肠系膜上动脉起始部发生栓塞，可引起Treitz韧带以下全部小肠及右半结肠的缺血、坏死，以及部分或大或小肠坏死。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肠系膜上动脉栓塞，采用血管造影具有特异性诊断意义，可在肠坏死发生前做出诊断。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　机械性肠梗阻是绞痛、腹胀、肠鸣音亢进;麻痹性肠梗阻(动力型肠梗阻)是胀痛和肠鸣音消失。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　代谢性碱中毒常见原因有：幽门梗阻所致的持续性呕吐,大量胃液丢失，如十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　绞窄性肠梗阻腹穿可见血性液而单纯性肠梗阻不会。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　CEA水平再次升高应考虑复发或转移的可能

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　小肠类癌中癌细胞常分泌较多的儿茶酚胺并引起类癌综合征，而5-HIAA是儿茶酚胺的代谢产物。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　因为当空腔脏器如肠管破裂时，如穿孔不大，可因肠壁肌肉强烈痉挛、肠粘膜外翻以及血凝块等原因暂时堵塞漏孔。经过一段时间后肠壁痉挛的肌肉缓解、松弛，漏孔开放，肠内容物漏入腹腔增多，腹膜刺激征范围扩大。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者有慢性便秘史，既往腹痛病史。此次因体位改变突然发病，有典型的低位肠梗阻表现，钡灌肠示钡剂在扭转处受阻，呈鸟嘴状改变，诊断首先考虑乙状结肠扭转。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　粘连带压迫肠管，压迫系膜血管，一旦解除梗阻后，感染性肠液中的毒素经肠道吸收，迅速引起中毒性休克。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。

　　起病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现血性水样物呕吐,或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肠套叠排便特点为果酱样，加之腹部包块，故考虑肠套叠。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　急性肠炎患者多在夏秋季突然发病，并多有误食不洁食物的病史，有呈暴发性流行的特点，病人多表现为恶心、呕吐在先，继以腹泻，每天3～5次，甚至数十次不等，大便呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，可伴有腹部绞痛、发热、全身酸痛等症状。大便常规检查及粪便培养，血白细胞计数可正常或异常，病人以恶心、呕吐为表现者称急性胃炎;以腹痛、腹泻为表现者常称为急性肠炎;临床上往往恶心、呕吐、腹痛、腹泻同时并见，故也称急性胃肠炎。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　先输入高渗氯化钠溶液200～300ml,纠正血钠过低。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　用肠外营养患者，突发寒战、高热 等急性感染症状，胸、腹均未发现异常表现，在找不到其他感染灶来解释寒战、高热原因时，应考虑是导管性脓毒症。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。 　　右半结肠癌切除术保留结肠中动脉 右半结肠癌切除术切除结肠中动脉

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　临床按Dukes病理分期，①A期指癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移。②B期，癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。③C期，癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近者为C1期，转移到系膜和系膜根部淋巴结者为C2期。④D期，已有淋巴广泛转移或肝、肺 、骨等远外器官转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者淋巴转移是最常见的播散方式。血行转移常引起肝、肺转移。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　左半结肠癌 均行左半结肠切除，包括横结肠的左侧一半、脾曲、降结肠和部份乙状结肠，再作横结肠乙状结肠端端吻合，但其切除范围应按癌肿的位置而稍加修正(图3)。如癌肿位于脾曲，结扎结肠中动脉左支和结肠左动脉;如癌肿位于降结肠，还需结扎切断乙状结肠动脉最上方的第一个分支，清除相应动脉旁淋巴结。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　结肠癌的大体肉眼分型可分：肿块型(菜花型、软癌)、侵润型(缩窄型、硬癌)和溃疡型三种。其中溃疡型最为常见，好发于左半结肠，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，转移较早。组织学分型包括：1、腺癌：约占四分之三。2、粘液癌：分化低，预后较腺癌差。3、未分化癌：分化很低，预后最差。

　　<4>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　Dukes分期

　　A期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。

　　B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。

　　C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移：C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移;C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。

　　D期癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

　　<5>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　淋巴转移：是结肠癌的主要转移方式。一般由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　黑斑息肉病的息肉由正常的肠黏膜腺体组成，其间有平滑肌束分布，属错构性质。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　溃疡性结肠炎形成的息肉属炎性息肉。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　家族性息肉病的息肉为息肉状腺瘤。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　右半结肠腔宽大，肿物堵塞肠腔一般不引起肠管血运障碍，属机械性单纯性肠梗阻。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　乙状结肠急性扭转压迫肠系膜引起肠管血运障碍，属机械性绞窄性肠梗阻。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　腹膜炎使肠管失去蠕动功能，肠内容物不能运行，导致肠麻痹，形成麻痹性肠梗阻。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　腹部X线平片可见胃和十二指肠第一段扩张并有液平面，小肠内仅有少量气体。因而在上腹部出现2个液性暗区,称为"双泡征",是肠旋转不良典型诊断。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　十二指肠闭锁腹部X 检查可见胃和十二指肠近端扩张，呈“双气泡征”。整个腹部其他地方无气体，可证实十二指肠梗阻。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　先天性胃壁肌层缺损的确诊有赖于手术与病理诊断，但X 线检查仍然是本病检查的首选方法，对早期发现胃穿孔，早期手术治疗有重要的意义。X 线检查可发现气腹、液气腹。在不同体位中可见到如下征象：马鞍征、胃泡征消失、铅笔线征、足球征、镰状韧带征。先天性胃壁肌层缺损常并胃穿孔，可有特征性的X线表现，卧位腹部平片可见腹胀,气体增多，呈“足球征”;立位腹部平片膈下可见游离气体、膈肌升高、横贯全腹的气液平面、胃泡消失等征象;水平侧位见腹壁下大量游离气体及显示肠管前缘轮廓，且见长液气平面。上述特征性X 线表现，对早期诊断，及时手术，对本病的预后非常重要。