一、概述

胫腓骨骨干骨折是指胫骨平台以下到髁上的部分发生的骨折，在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。

二、病因与病理

骨折的病因分外因和内因两方面。外因主要由于外来暴力作用所致。形成有直接和间接暴力等形式。间接暴力：骨折发生在远离暴力接触的部位，即暴力通过传导、杠杆或扭转力量在着力点的远方折断

直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型;有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折;骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。

胫腓骨骨折间接或直接暴力，均可造成两骨折断端重叠、成角或旋转畸形，直接暴力造成者多为胫腓双骨折，间接暴力可造成单一胫骨或腓骨骨折。前者多为横骨折、短斜骨折或粉碎性骨折，骨折缘多在同一平面上，且开放性较多。后者则易造成螺旋形、斜形或粉碎性骨折，骨折缘常不在同一水平缘上，多为闭合性，多见于运动伤或跌落伤。

三、临床表现

局部疼痛、肿胀、反常运动、畸形和活动受限，开放性骨折可出现骨折端外露，伴有腓总神经、胫神经损伤时，出现足下垂或仰足的表现。伴有胫前及胫后动脉损伤时，则足背动脉和胫后动脉搏动消失，趾端苍白、冰凉。如果继发有骨筋膜室综合征，远端肢体出现疼痛、肿胀、麻木、肢体苍白，感觉消失。

四、辅助检查

X线可确定骨折的部位、类型、移位角度。

五、处理原则

1、手法复位外固定 横断形成或短斜形骨折可以进行手法复位，长腿石膏或小夹板外固定。

2、牵引 斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折可行跟骨结节牵引，待纤维愈合后，去掉牵引，用长腿石膏托或小夹板继续外固定。

3、切开复位内固定 手法复位失败可采用切开复位后，螺丝钉或加压钢板、绞锁髓内钉内固定。对于开放性或粉碎性严重的可采用骨外固定术。

六、护理诊断

1、疼痛 与肌、骨骼的损失有关

2、焦虑/恐惧 与疼痛、长期卧床及担忧预后有关

3、有感染的危险 与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关

4、皮肤完整性受损的危险 与骨折后躯体活动受限有关

5、潜在并发症：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、坠积性肺炎、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛

6、知识缺乏：病人缺乏骨折的病因、治疗、护理、手术、康复训练及预防并发症等相关知识

七、护理措施

(一)一般护理1、给予高蛋白、高热量、高钙、高铁、高维生素饮食，以供给足够营养。对制动病人适当增加膳食纤维的摄入，多饮水防止便秘及肾结石的发生。避免进食牛奶、糖等易产气的食物。2、建立规律的生活习惯，定时进餐，并根据病人的口味适当调整饮食，尽可能在病人喜欢的基础上调整营养结构，保证营养的供给。3、给予病人生活上的照顾，满足病人基本的生活需要，协助其生活起居、饮食、卫生等。保持室内环境卫生，清洁，以增加病人舒适感。

(二)病情观察较重的病人要进行生命体征、神志的观察，做好观察记录，及时执行医嘱，给予补液、输血、补充血容量等。必要时监测中心静脉压及记录24小时体液出入量，危重病人应及早送入ICU监护。对于意识、呼吸障碍者，必要时施行气管切开，给予吸氧或人工呼吸。伴发休克时，按休克病人护理。

(三)疼痛护理

除创伤、骨折、手术切口引起的疼痛外，骨折固定不确切、神经血管损伤、伤口感染、组织受压缺血都会引起疼痛。应针对引起疼痛的不同原因对症处理：①受伤24小时内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛。②24后局部热敷可减轻肌的痉挛及关节、骨骼的疼痛。③受伤肢体应固定，并将患肢抬高，以减轻肿胀引起的疼痛。④对疼痛原因明确时，可根据医嘱使用止痛药。⑤执行护理操作时动作轻柔、准确、避免粗暴剧烈，如移动病人时，应先取得病人配合，在移动过程中，对损伤部位重点扶托保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成，以免引起和加重病人疼痛。

(四)维持循环功能，减轻肢体水肿局部创伤或挤压伤、静脉回流不畅、骨折内出血、固定过紧、血管损伤修复过迟或用止血带时间过长，都可导致组织灌流不足、肢体肿胀，其护理措施：1、根据病人具体情况选择合适的体位，适当抬高患肢，促进静脉回流。股骨颈骨折者应保持肢体为外展中立位，防因髋关节内收、外旋造成髋关节脱位。股骨干骨折者保持患肢外展，抬高位;长期固定及关节内骨折，应保持患肢于功能位。2、有出血者及时采取相应措施进行止血，严密观察肢端有无剧烈疼痛、麻木、皮温降低，苍白或青紫等现象。有无肢端甲床血液充盈时间延长、脉搏减弱或消失等动脉血供受阻现象，如有异常应及时通知医生积极对症处理。严禁局部按摩、热敷、理疗，以免加重组织缺血与损伤。

(五)预防感染现场急救应注意保护伤口，避免二次污染及细菌进入深层组织，开放性骨折应争取时间，早期实行清创术，给予有效的引流，遵医嘱正确使用抗生素，加强全身营养支持。注意观察伤口情况，有无红肿热痛及波动感，，一旦发生感染，应及时报告并协助医师进行伤口处理。

(六)牵引病人的护理

1、维持有效的牵引 ①每天检查牵引装置及效果、包扎的松紧度、有无滑脱或松动;②应保持牵引锤悬空、滑车灵活;③嘱咐病人及家属不要擅自改变体位，不能随便增减牵引重量;④颅骨牵引者应每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.5~1圈，防止颅骨牵引弓松脱;⑤肢体牵引时，应每日测量两侧肢体的长度，避免发生过度牵引。

2、维持有效循环 观察患肢肢端的血液循环有无肿胀、麻木、皮温降低、色泽改变及运动障碍，如发现异常及时通知医师并做出相应的处理。

(七)石膏固定病人的护理1、对刚刚完成石膏固定的病人应进行床头交接班。2、石膏绷带包扎后应待其自然硬化，在石膏未干前，尽量少搬动病人，不要用手指按压，避免石膏向内凸起，压迫局部组织。必须搬动时，应用手掌平托。为使石膏尽快干燥，以免变形，夏天可用电扇吹，冬天用灯烤，灯烤的距离和温度应适宜，以免烫伤。3、抬高患肢，使患处高于心脏水平20cm，以利淋巴和静脉回流，减轻肢体肿胀。4、保持石膏整洁，勿使尿、便、食物及饮料等污染。如有污染可用毛巾蘸肥皂及清水擦洗干净，擦洗时水不宜过多，以免石膏软化变形，严重污染时应及时更换。5、观察石膏创面有无出血，是否渗到石膏表面，必要时开窗或拆除检查。拆除石膏绷带后，用温水清洗患肢，并用凡士林涂擦皮肤。

(八)并发症护理

1、脂肪栓塞 ①安排病人采取高坐位卧姿。②给予高浓度氧以去除局部的缺氧和脂肪颗粒的表面张力，使用呼吸机以减轻和抑制肺水肿的发生。③监测生命体征和动脉血气分析。④保持呼吸道通畅。维持体液平衡。遵医嘱使用肾上腺皮质类固醇、抗凝血剂等药物对症治疗。

2、血管、神经损伤及骨筋膜室综合征 对于石膏、夹板等外固定过紧引起患肢肿胀伴有血液循环障碍者，应及时松解，并观察有无血管、神经的损伤;严重肿胀者，要警惕骨筋膜室综合征的发生，及时通知医师做相应的处理。

3、坠积性肺炎和压疮 对长期卧床的病人定时给予翻身拍背，按摩骨隆突处，必要时给予气圈或气垫床，并鼓励病人咳嗽、咳痰。

(九)指导功能锻炼

①向病人宣传锻炼的意义和方法，解释骨折固定后引起肌萎缩的原因，使病人充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动运动锻炼。②认真制定锻炼计划，并在治疗的过程中，根据病人的全身状况，骨折愈合的进度，功能 锻炼后的反应等各项指标不断修订锻炼计划。③一起功能活动均需在医护人员指导下进行。活动范围由小到大，次数由少渐多，时间由短至长，强度由弱增强。

(十)心理护理

鼓励病人表达其所关心的问题，稳定病人情绪，多与病人沟通，耐心解释病情和治疗方式，倾听病人的主诉，关心安慰病人，使病人对治疗增强信心和勇气，以最佳心理状态接受治疗，配合治疗。鼓励病人的家庭成员参与病人的护理并提供精神支持。

(十一)健康教育

1、讲解有关骨折的知识，尤其是骨折的原因。教育病人在工作、运动中应注意安全，加强锻炼。保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。

2、调整膳食结构，对病人进行饮食指导，保证营养素的供给。

3、嘱咐病人出院后有关注意事项，遵医嘱定期复诊，评估功能恢复状况。

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