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2018年骨外科学主治医师相关专业知识—股骨粗隆间骨折

来源 :中华考试网 2017-11-22

股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折亦叫转子间骨折,古称末躯骨上骨折,系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生的骨折,也是老年人常见损伤,患者平均年龄比股骨颈骨折患者大5—6岁。由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不易愈合,但较易发生髋内翻,高龄患者长期卧床引起并发症较多。

【病因机制】

股骨粗隆间骨折,多为间接外力损伤,好发于65岁以上老年人,年老肝肾衰弱,骨质疏松变脆,关节活动不灵,应变能力交差,突遭外力身体失去平衡,仰面或侧身跌倒,患肢因过渡外旋或内旋,或内翻而引起,或下肢于固定情况下,上身突然扭转,以及跌倒时大粗隆与地面碰撞等扭转、内翻和过伸综合伤力所致。

股骨粗隆间骨折可根据骨折的部位,骨折线的形状及走向,骨折块的多少有多种分型法,综合Boyda和Grifflm及Evans分类特点,基本上可分为四大类。

1、 顺粗隆间骨折

1.1 Ⅰ型

骨折线沿粗隆间延伸从大粗隆到小粗隆,骨折无移位,为稳定性骨折。

1.2 Ⅱ型

骨折线至小粗隆上缘,该处骨皮质压陷,骨折轻度移位,呈内翻变形,仍属稳定性骨折

1.3 Ⅲ型

骨折线至小粗隆上缘,小粗隆呈蝶形骨块,内侧骨皮质重叠移位,呈髋内翻畸形,骨折不稳定。

1.4 Ⅳ

骨折线从打粗隆至小粗隆上缘,大小粗隆各成为单独骨折块,呈粉碎性骨折,骨折极不稳定。

2、逆粗隆间骨折

骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走,到达小粗隆上方。骨折线呈短斜形或螺旋形,小粗隆也可能成为游离骨折。骨折近端因外展肌与外旋肌群的作用,呈外展外旋位,远端因内收肌的牵引而向内。

3、粗隆下骨折

骨折线通过大小粗隆的下方,成为横形、斜形或锯齿形骨折,也可能轻度粉碎。

4、波及股骨干的粗隆间骨折

骨折包括粗隆间和股骨近端两部分。是由内翻应力和扭转暴力所引起,青壮年多见。骨折线为螺旋形或长斜形,骨折片为长三角形波及股骨干近端内侧连同小粗隆,有时骨折线延伸至股骨干中段,断端重叠移位。

【辨病】

1. 临床表现

临床症状叫明显,患者不能坐起或行走。下肢缩短、内收及外旋畸形明显,无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。

2. 诊断要点

① 年老患者有外伤史,伤后髋疼痛.

② 下肢缩短、内收、外旋畸形明显。

③ 局部有压痛及纵向叩击痛。

④ X线片可明确诊断。

3. 鉴别诊断

本病需以股骨颈骨折及髋关节脱位相鉴别

粗隆间骨折

股骨颈骨折

髋关节脱位

年龄

老年

老年

青壮年

外力

不大

不大

较大

肿胀

较明显

不明显

明显

瘀斑

可有大片瘀斑

无,或腹股沟中点有小片淤血斑

压痛

大粗隆部

腹股沟韧带中点外下方

髋关节周围

畸形

 

 

外旋较大可达90°,

缩短不多,畸形可改

轻度外旋、缩短,畸形可改变

 

畸形明显,有屈曲、内收、内旋、或屈曲外展、外旋,畸形不能改变

预后

良好

不好

较好

【治疗】

患者多为高龄老人,首先注意全身情况,预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症,如肺炎、褥疮和泌尿系感染等,骨折治疗的目的是防止发生髋内翻畸形,具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况等,分别采用不同的方法。

1、 外治法

1.1牵引疗法

所有移位的股骨粗隆间骨折都可采用牵引疗法,在牵引治疗前应给予手法整复。

1.1.1整复疗法 患者仰卧,上助手把住腋窝向上牵引,下助手握住患侧踝部向下牵引,中助手固定骨盆,对抗牵引过程中,下助手逐渐外展内旋,纠正外旋畸形,术者用一布带绕过大腿向外牵拉远折断,另一手向内下方推按大粗隆上端,使骨折复位。

1.1.2牵引一般选用Russell牵引法,肢体安置在带有屈膝附件的托马架上,亦可用胫骨结节牵引。Russell牵引的优点可控制外旋,对Ⅰ、Ⅱ型稳定骨折,牵引8周,然后活动关节,用拐下地,但患者负重需待12周骨折愈合坚实之后才可,以防髋内翻的发生。

对各型不稳定性骨折牵引的要求是:①牵引重量要足够,约占体重的1/7,否则不足以克服髋内翻畸形;②持续牵引过程中,要保持足够牵引重量,一旦髋内翻畸形矫正后,不可减量太多,需保持占体重1/7~1/10的牵引重量,以防髋内翻畸形再发;牵引应维持足够时间,一般应超过8—12周,骨折愈合初步坚实后方可去牵引,才有可能防止髋内翻的再发。

此方法的缺点是,膝关节长期处于伸直位,易于发僵,而要很好的康复以恢复膝关节伸屈活动。因此,去牵引后应重点练习膝关节活动,然后用拐下地,16周后才逐渐步负重。

1.2闭式克氏针加压固定法

常规消毒、铺无菌巾,取直径2.5—3mm克氏针6枚,第一枚针自大粗隆下3cm处经皮有外侧倾斜130°角顺股骨颈穿入,至股骨头软骨面下0.5cm左右。在第1枚针下1—1.5cm处穿入第2枚针,同样在第2枚针下穿入第3枚针,这3枚针要尽量靠近股骨矩,针尾与股骨干夹角应保持40°左右,这样抗剪力最大,不同平面的3枚针相对稳定了骨折处。再在距大粗隆顶点1.5cm处,与股骨颈轴线约60°角向内下方穿入第4、5枚针,针尖达颈中下内骨皮质内交差固定。再在距大粗隆下9cm处,从外向内穿入第6枚针尖部过对侧骨皮质。近端两枚针穿入一定与前3枚针成交叉状,骨折处多针交叉固定,达到牢固可靠,第6枚针主要抗剪力。将6枚针每3枚弯针相挂加压,相互加压成为一体。此法适用于基底部粉碎性骨折。

1.3起重机架固定

先用2枚直径4mm左右的骨圆针固定股骨粗隆间骨折,两针在侧位相平下,正位针尖可交叉,再于皮外的针尾套上起重机架,沿肢体纵轴加压固定,起重机加压架可固定于大腿夹板上,也可再于股骨髁上穿针,于固定股骨粗隆间骨折的2枚针外侧套上双向螺杆,加压固定。此法适用于基底部骨折。

1.4切开复位内固定

手术在硬膜外麻醉下进行,骨折台上复位固定,大粗隆外侧直切扣,逐层暴露,可选择的内固定物如下。

1.4.1 L-梯形钢板 适应于股骨转子间Ⅲ型及Ⅳ型骨折。亦适用于转子下骨折。

1.4.2 AO-L角钢板,亦适用于股骨转子间Ⅲ型骨折。

1.4.3 Richard滑动加压螺丝钉-板 适应于股骨转子间Ⅲ型骨折。

1.4.4 Zickel髋内钉或Groose加锁髓内钉 适用于股骨转子下骨折

术后切口负压放置引流管,2—3天拔出。Ⅰ、Ⅱ型稳定骨折经复位固定后可活动肌肉关节,3—5天坐起,2—3周持拐下地,6—8周逐渐负重。Ⅲ、Ⅳ型骨折如复位固定满意,术后练功活动程序基本同前,骨折基本愈合后方可负重。并定期摄片,如发现颈干变小,则应停止负重行走,待骨折愈合后再负重。

1.5外用药物

按骨折三七辩证施治

1.6功能锻炼

股骨粗隆间骨折,复位牵引或手术内固定后即应做踝关节的跖屈和股四头肌收缩活动,两周后可增加两臂撑床的提臀活动,并自我捏拿髋及大腿部肌肉,以舒筋活络。去牵引下床活动后,可用床缘屈膝法,练习膝关节伸屈活动,骨折愈合坚固后,若膝、髋关节活动仍受限者,可用拉物下蹲法,练习膝、髋关节伸屈活动。除自我练习外,尚可根据骨折愈合情况,采用髋、膝周围的理筋、活筋手法,以促进髋、膝关节的功能恢复。

2、 内治法

对暴力引发的骨折,由于骨折移位较甚,局部损伤后淤血较重,可采用骨伤三期辩证施治。

对于年老体弱,因骨折疏松引发的骨折,由于外力作用较轻,断端移位较小或无移位,局部肿痛较轻,淤血不甚,外固定之后可直接选择手法或补法施治。

【预防与护理】

股骨粗隆间骨折早期护理重点在于预防心力衰竭、脑血管意外及肺梗塞,故应及时观察生命体征的变化。在牵引期间,应防止发生肺炎及褥疮等并发症,保持病房空气流通鼓励患者深呼吸,并经常拍背,进行骶尾部按摩。将患肢保持在外展位,防止内收和外旋。按功能锻炼要求,指导患者进行功能锻炼。

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