肝脏恶性肿瘤

　　(一)原发性肝癌(继发性肝癌包含在鉴别诊断中)

　　1.临床表现

　　(1)症状：早期不典型。

　　①肝区疼痛——最主要和常见。

　　突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征——肝癌结节破裂。

　　②全身及消化道症状，晚期黄疸、恶病质。

　　③肝肿大——中晚期最常见。

　　④出血倾向：如牙、鼻出血。

　　⑤癌旁综合征——最常见：低血糖症和红细胞增多症。

　　还有：高血钙、高胆固醇血症。

　　⑥转移

　　A.最多见——经门静脉肝内散播;

　　B.肝外血行转移最多见于——肺，其次为骨、脑;

　　C.淋巴转移最多见于——肝门淋巴结。

　　(2)体征

　　①肝肿大——晚期征象。

　　②脾肿大：合并肝硬化或门静脉高压者。

　　③腹水：肝硬化性/癌性腹水，肝癌自发破裂——血性腹水。

　　④合并肝硬化其他表现：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

　　⑤转移癌的体征：锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液(右侧)。

　　(3)并发症——晚期，致死原因

　　A.肝性昏迷——终末期

　　B.上消化道出血

　　C.肝癌结节破裂出血——急腹症

　　D.继发感染——免疫力下降的结果

　　2.诊断——关键点：

　　(1)定性

　　◆AFP≥400μg/L，持续4周以上，或

　　◆AFP≥200μg/L，持续8周以上

　　排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

　　(2)定位

　　①超声，分辨低限为：1cm

　　②CT

　　③MRI：对鉴别血管瘤优于CT;最小直径1cm左右

　　④肝血管造影：小肝癌最优;数字减影肝血管造影(DSA)，可发现直径为0.5cm的肿瘤

　　⑤X线

　　⑥肝穿刺细胞学检查：确诊

　　3.鉴别诊断

　　A.继发(转移)性肝癌

　　B.肝硬化

　　C.肝脓肿——AFP阴性;穿刺抽液

　　D.肝包虫病——牧区，病史较长;无肝硬化表现;Casoni试验及补体结合试验阳性;AFP阴性

　　E.肝良性肿瘤(肝海绵状血管瘤、肝腺瘤)——无肝硬化，AFP阴性

　　F.邻近器官肿瘤

　　4.治疗——比专业知识部分更详细、全面()。

　　(1)手术

　　①部分肝切除——首选、最有效。手术适应证，要考虑

　　1)病人一般情况

　　Ⅰ.较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;

　　Ⅱ.肝功能正常，或仅轻度损害，肝功能分级为A级，或属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(见附表);

　　Ⅲ.肝外无广泛转移性肿瘤。

　　Child-pugh分级

项目	异常程度得分
	1	2	3
血胆红素（mmol/L）	＜34.2	34.2～51.3	＞51.3
血浆清蛋白（g/L）	＞35	28～35	＜28
凝血酶原延长时间（s）	1～3	4～6	＞6
（凝血酶原比率%）	（30）	（30～50）	（＜30）
腹水	无	少量，易控制	中等量，难控制
肝性脑病	无	轻度	中度以上
总分5～6分者肝功能良好（A级），7～9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）

　　2)可作根治性肝切除

　　Ⅰ.单发的微小肝癌;

　　Ⅱ.单发的小肝癌;

　　Ⅲ.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%;

　　Ⅳ.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

　　可作根治性肝癌切除者——简化记忆版(TANG)

　　◆单发;

　　◆多发<3，局限;

　　◆受累<30%。

　　【补充TANG】肝癌的肉眼分型

　　◆微小肝癌——直径≤2cm

　　◆小肝癌——>2cm，≤5cm

　　◆大肝癌——>5cm，≤l0cm

　　◆巨大肝癌——>10cm

　　3)可以作姑息性肝切除的

　　Ⅰ.3～5个多发性肿瘤，局限在相邻的2～3个肝段或半肝内，无瘤组织代偿增大，达全肝的50%以上;如肿瘤分散可分别作局限性切除。

　　Ⅱ.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、第二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。

　　Ⅲ.位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。

　　Ⅳ.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。

　　Ⅴ.肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者，术后进行放射治疗。

　　Ⅵ.周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除;远处脏器单发转移性肿瘤，可同时作转移瘤切除术。

　　仅可做姑息性肝切除者——简化记忆版(TANG)

　　◆多发3～5个;

　　◆大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;

　　◆总体感觉——偏积极：能切就切(即使有淋巴或远处转移)。

　　手术禁忌证：

　　①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿;

　　②肝外转移;

　　③全身情况不能耐受手术。

　　(2)放射治疗

　　(3)化疗：

　　原则上不作全身化疗。

　　①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞，适应证：

　　A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者;

　　B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。

　　②放射性介入治疗。

　　(4)生物治疗：核糖核酸、干扰素;

　　(5)局部注射无水酒精或化疗药物：

　　适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者。

　　(6)中医中药。

　　(7)并发症——肝结节破裂出血：

　　①不能自行止血者——手术止血;

　　②术中发现肿瘤较小、局限——切除肿瘤;

　　③不能切除者——肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。