胃和十二指肠溃疡

　　(一)瘢痕性幽门梗阻

　　1.临床表现

　　突出的症状——腹痛与反复发作的呕吐，定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。

　　梗阻严重者——营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。

　　腹部检查：上腹部隆起，胃蠕动波，振水音。

　　X线钡餐：24小时仍有钡剂存留。

　　2.诊断

　　长期溃疡病史+特征性呕吐症状与体征+钡餐检查。

　　3.治疗——外科手术的绝对适应证。

　　A.胃大部切除术;

　　B.对胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术。

　　(二)大出血

　　1.临床表现

　　多数仅有柏油样黑便;

　　严重者——急性大呕血+黑便，伴乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。

　　短期>400ml——循环代偿现象——面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高。

　　>800ml——休克。

　　2.鉴别诊断 ——“杨门烂，挨单刀”TANG

　　(1)门脉高压症出血

　　(2)应激性溃疡出血

　　(3)胆道出血

　　(4)胃癌出血

　　3.手术指征

　　(1)出血甚剧，短期内即出现休克。

　　(2)经短期(6～8小时)输血（＞800ml） 后无好转;或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化;或在24小时内输血超过1000ml 才能维持血压和红细胞比容。

　　(3)近期曾发生过类似大出血，或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻 。

　　(4)正在接受药物治疗的患者发生了大出血。

　　(5)年龄＞60岁 或伴有动脉硬化症患者发生溃疡大出血。

　　(6)胃镜检查——动脉搏动性出血。

　　(三)急性穿孔

　　1.临床表现

　　①诱因——暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳。

　　②症状——突发上腹剧烈疼痛 ，迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹——右下腹疼痛。

　　③查体——全腹压痛和反跳痛，上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。

　　腹部立位X线——膈下游离气体。

　　2.诊断 ——

　　A.溃疡病史+

　　B.临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失

　　C.X线检查：膈下游离气体。

　　3.治疗原则

　　(1)非手术治疗——症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。

　　治疗6～8小时后，病情不见好转或反而加重——手术。

　　(2)手术——饱食 后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变 等并发症者。

　　术式——单纯性溃疡修补 、胃大部切除术。

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