腹腔内脏器损伤

　　(一)肝损伤——类似脾损伤，以出血为主。

　　不同点：

　　1)腹痛和腹膜刺激征较为明显——胆汁。

　　2)可能出现黑便或呕血——通过胆管进入十二指肠。

　　3)中央型肝破裂更易发展为——继发性肝脓肿。

　　(2)处理(6种情况)

　　①暂时控制出血——手指阻断。

　　a)常温下：每次阻断<30min;

　　b)肝硬化等病理情况下：每次阻断<15min。

　　②肝单纯缝合

　　③肝动脉结扎术——肝总动脉最安全;左或右肝动脉效果肯定。

　　④肝切除术——清创式肝切除术。

　　⑤纱布填塞法——不到万不得已，避免采用(原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能)

　　⑥累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：

　　特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%。

　　处理：

　　1)扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。

　　2)若无效，则：全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。

　　(二)肝外胆管损伤

　　1.创伤：伴有邻近脏器如十二指肠、胰腺、大血管损伤。处理：

　　1)胆囊或胆囊管损伤：胆囊切除术。

　　2)胆总管破裂：裂口上方或下方另作切口置入T管。切忌利用破口放入T管，以免日后瘢痕狭窄。

　　3)胆总管完全断裂：以T管为支架行端端吻合术。

　　2.医源性：手术引起的误伤。

　　处理：

　　1)术中发现的，仔细分离，按照上述方法处理;

　　2)腹腔镜手术误伤：转开腹。

　　3)术后发现者：重新开腹。

　　(三)脾损伤(略，详见专业知识)

　　关键知识点：

　　最常见;

　　出血为主;

　　有3型——中央型、被膜下型和真性。

　　延迟性脾破裂。

　　脾切除后凶险性感染OPSI——小儿，避免全脾切除。

　　(四)胃损伤

　　1.外伤引起

　　症状：全层破裂——剧烈腹痛及腹膜刺激征。

　　体征：肝浊音界消失，膈下游离气体，胃管引流出血性物。

　　治疗：

　　A.边缘整齐的裂口——止血后直接缝合;

　　B.边缘有挫伤或失活组织者——修整后缝合;

　　C.广泛损伤——胃部分切除术。

　　2.化学性胃损伤——误服强酸、强碱

　　①部位：幽门区及小弯最严重，口腔及食道同时损伤。

　　②病理：

　　浓酸使蛋白质凝固——不易穿孔;

　　强碱与组织蛋白形成胶冻样物——易穿孔。

　　③处理：(重要的是注意“不能使用”TANG)

　　急性期——止痛、镇静，口服有中和作用的解毒剂。

　　强酸——氢氧化镁;禁忌用碳酸盐——气体过多引起穿孔。

　　强碱——食醋等弱酸。

　　不能使用粗而硬的洗胃管洗胃;不得使用催吐剂。

　　(五)十二指肠损伤

　　1.外伤性：损伤严重，死亡率高。

	选择术式
裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力者	单纯修补术
裂口较大，不能直接缝合者	带蒂肠片修补术
第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者	十二指肠憩室化，或损伤修补加幽门旷置术
第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者	胰头十二指肠切除术
第三、四段严重损伤不宜缝合修补	损伤肠段切除、端端吻合术

　　2.非外伤性十二指肠损伤(了解)

　　1)医源性损伤

　　2)异物损伤

　　3)化学性损伤(同胃)

　　4)放射性损伤——紧急手术。

　　(六)胰腺损伤【重点回顾，详见专业知识】

A.被膜完整	局部引流
B.胰体部分断裂而主胰管未断	缝合修补
C.胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤	胰腺近端缝合、远端切除术
D.头部损伤	结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端，并行远端与空肠Roux-Y吻合术
E.胰头损伤合并十二指肠破裂	十二指肠憩室化手术

　　注意：

　　1)一般不作胰头十二指肠切除术，只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行。

　　2)手术时不必过于谨慎——胰腺有强大的储备功能，不会发生内、外分泌功能不足。

　　3)胰腺假性囊肿(渗液局限在网膜内形成)。

　　(七)小肠与肠系膜损伤

　　(1)表现：早期即可产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。

　　注意：两个不能否定：

　　A.无气腹不能否定小肠穿孔的诊断;

　　B.无弥漫性腹膜炎也不能否定小肠穿孔的诊断。

　　(裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞)

　　(2)处理

　　主要术式：简单修补。

　　【关于肠系膜损伤】

　　1)原则：既要止血，又要避免缝扎尚未受累的血管。

　　2)动脉——能修补尽量修补，少数需吻合重建;避免广泛切除——短肠综合征。

　　3)系膜裂孔——应予修补，防止腹内疝形成。

　　(八)结肠、直肠与肛管损伤——重点是直肠。

	临床特点	治疗
损伤在腹膜反折之上	与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；	剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口；
损伤在腹膜反折之下	不表现为腹膜炎，而引起直肠周围感染	充分引流直肠周围间隙，行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。

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